STJ AREsp 2613400

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. REEMBOLSO DE CIRURGIA DE URGÊNCIA REALIZADA EM HOSPITAL NÃO CREDENCIADO. LIMITAÇÃO AO VALOR CONTRATADO COM A OPERADORA DE SAÚDE. POSSIBILIDADE. NECESSIDADE DE READEQUAÇÃO AO CONTRATO FIRMADO ENTRE AS PARTES. "O reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento" (EAREsp 1.459.849/ES, da relatoria do Ministro Marco Aurélio Bellizze, Segunda Seção, julgado em 14/10/2020, DJe de 17/12/2020). Agravo interno improvido. RELATÓRIO O EXMO. SR. MINISTRO HUMBERTO MARTINS (relator): Cuida-se de agravo interno interposto por VILMAR HAUSCHILD contra decisão monocrática de minha relatoria que deu provimento ao recurso especial da ora agravada, UNIMED FORTALEZA, para limitar o valor do reembolso de procedimento cirúrgico ao valor contratado em tabela (fls. 246-250). Extrai-se dos autos que o recurso especial inadmitido foi interposto, com fundamento no art. 105, inciso III, alíneas "a" e "c", da Constituição Federal, contra acórdão do TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO CEARÁ assim ementado (fls. 118-119): DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. CÍVEL E RECURSO ADESIVO EM AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS C/C DANOS MORAIS. NEGATIVA DE COBERTURA. PLANO DE SAÚDE. RESTITUIÇÃO DE VALORES PAGOS PELO PACIENTE PARA A REALIZAÇÃO DA CIRURGIA. SITUAÇÃO DE URGÊNCIA ATESTADA PELO MÉDICO ASSISTENTE. POSSIBILIDADE. APLICAÇÃO DA LEI CONSUMERISTA. NEGATIVA INDEVIDA. DANO MORAL QUE SE RECONHECE. PLEITO DE MAJORAÇÃO DO QUANTUM INDENIZATÓRIO. INVIABILIDADE. DANOS MORAIS FIXADOS EM VALOR RAZOÁVEL E PROPORCIONAL. RECURSOS CONHECIDOS E DESPROVIDOS. SENTENÇA MANTIDA. 1. Cinge-se o cerne desta controvérsia na análise da obrigatoriedade ou não da restituição, pela operadora de plano de saúde, das despesas médico-hospitalares, relativas à internação e a procedimento cirúrgico, incluídos os honorários médicos e da equipe, custeados pelo autor da causa junto à rede não credenciada, em razão de negativa de cobertura, de modo que se impende necessário averiguar a legalidade e verossimilhança do ato desempenhado, aferindo se há pretensão indenizatória da parte autora. 2. O entendimento dos tribunais é o de interpretar o contrato em favor do consumidor, especialmente em se tratando de contrato de adesão, nos quais as cláusulas foram redigidas por apenas uma das partes. 3. In casu, nota-se que o autor sofreu um acidente em sua residência e que ocasionou a fratura do cotovelo esquerdo, sendo submetido a diversos exames e procedimento cirúrgico para estabilização de sua saúde. 4. Compulsando os autos, verifica-se o relatório feito pelo Dr. Milton Bernades Pignataro (CREMERS - 14.798), atestando que o procedimento cirúrgico não poderia ser adiado, pois tinha urgência devido o deslocamento articular e compressão neuro vascular. 5. Importa ressaltar que o Superior Tribunal de Justiça já firmou entendimento no sentido de que, havendo cobertura para a doença, consequentemente, haverá cobertura para o procedimento e/ou medicamento de que necessita o segurado. 6. Para tanto, a Corte definiu a indispensabilidade de expressa indicação médica, determinando a conduta essencial à cura do paciente. 7. Configurada a alegada abusividade por parte da ré, por não ter autorizado a realização do ato cirúrgico, devendo ser ressaltado que o autor se encontrava em situação de risco de perder o movimento do braço, caso não fosse submetido ao tratamento indicado pelo médico especialista. 8. Portanto, merece ser ressarcido do valor gasto com a realização do ato cirúrgico, no importe de R$ 23.398,82 (vinte e três mil trezentos e noventa e oito reais e oitenta e dois centavos), de forma integral, e, em aquiescência aos princípios da proporcionalidade e razoabilidade, deve ser mantida a indenização fixada pelo juízo primevo, no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), a título de danos morais, pois a negativa indevida agravou a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do segurado, uma vez que, ao pedir a autorização da seguradora, já se encontrava em condições de dor, de abalo psicológico e com saúde debilitada. 9. Recursos de apelação conhecidos e desprovidos. Sentença mantida. Os embargos de declaração opostos (fls. 160/174) foram acolhidos em parte para sanar omissão. Alega a parte agravante que "a legislação e a jurisprudência do STJ têm entendido que o reembolso de despesas médicas, em regra, deve ser feito com base nos limites estabelecidos na tabela do plano de saúde, salvo algumas exceções específicas, como é o caso do Agravante" (fl. 259). Pugna, por fim, caso não seja reconsiderada a decisão agravada, pela submissão do presente agravo à apreciação da Turma. A agravada apresentou contrarrazões (fls. 267-277). É, no essencial, o relatório. EMENTA AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. REEMBOLSO DE CIRURGIA DE URGÊNCIA REALIZADA EM HOSPITAL NÃO CREDENCIADO. LIMITAÇÃO AO VALOR CONTRATADO COM A OPERADORA DE SAÚDE. POSSIBILIDADE. NECESSIDADE DE READEQUAÇÃO AO CONTRATO FIRMADO ENTRE AS PARTES. "O reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento" (EAREsp 1.459.849/ES, da relatoria do Ministro Marco Aurélio Bellizze, Segunda Seção, julgado em 14/10/2020, DJe de 17/12/2020). Agravo interno improvido.