STJ AREsp 2613462

CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. EXAME PREVISTO NA LISTA DE COBERTURA OBRIGATÓRIA DA ANS E SOLICITADO PELO MÉDICO. TAXATIVIDADE MITIGADA DO ROL DA ANS. HARMONIA COM A JURISPRUDÊNCIA DO STJ. 1. Caso que trata de pedido de autorização para realização de exame genético indispensável para determinar a conduta médica de paciente com quadro sindrômico. 2. A sentença registrou que o exame pleiteado está previsto no rol da ANS, foi indicado por médico especialista e tem recomendação de órgãos como o NATJUS, não se mostrando pertinente a alegação da operadora de que não estaria previsto para a condição da autora. 3. A conclusão da origem encontra-se em harmonia com a jurisprudência desta Corte Superior, a qual admite que a operadora possa limitar as doenças abarcadas pelo contrato, mas não o tratamento. 4. O acórdão recorrido também levou em consideração a tese da taxatividade mitigada do rol da ANS, a prescrição médica baseada em recomendações de órgãos técnicos e a normatização da ANS a respeito da cobertura obrigatória de qualquer método ou técnica indicada pelo profissional de saúde responsável para o tratamento de Transtornos Globais do Desenvolvimento. Agravo interno improvido. RELATÓRIO O EXMO. SR. MINISTRO HUMBERTO MARTINS (relator): Cuida-se de agravo interno interposto por UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra decisão de minha relatoria em conheci do agravo e neguei provimento ao recurso especial (fls. 768-774). Extrai-se dos autos que o recurso especial inadmitido foi interposto, com fundamento no art. 105, inciso III, alínea "a", da Constituição Federal, contra acórdão do TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE assim ementado (fl. 622): CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. SENTENÇA COM PEDIDO INICIAL PARCIALMENTE PROCEDENTE. PRETENSÃO DE CUSTEIO DE EXAME GENÉTICO DENOMINADO "EXOMA COMPLETO". PRESCRIÇÃO MÉDICA. RECUSA INDEVIDA PELO PLANO DE SAÚDE. ALEGAÇÃO DE QUE NÃO CONSTA NA LISTA DOS PROCEDIMENTOS DA ANS - AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE. INADMISSIBILIDADE. ROL EXEMPLIFICATIVO. NECESSIDADE DE CUSTEIO DO PROCEDIMENTO SOLICITADO. DIREITO À VIDA E À SAÚDE. PRECEDENTES DO STJ E DESTA CORTE. ABUSIVIDADE CARACTERIZADA. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. SESSÕES DE HIDROTERAPIA. MATÉRIA QUE NÃO FOI OBJETO DE IRRESIGNAÇÃO RECURSAL NA APELAÇÃO. OBSERVÂNCIA AO PRINCÍPIO TANTUM DEVOLUTUM QUANTUM APPELLATUM. FIXAÇÃO DO LIMITE DE ATUAÇÃO DESTA CORTE DE JUSTIÇA. APELAÇÃO CÍVEL CONHECIDA E DESPROVIDA. Rejeitados os embargos de declaração opostos (fl. 658). Alega a agravante que (fl. 784): .. a relativização do rol da ANS ratificada pelo r. Acórdão estadual para compelir a recorrente a custear tratamento experimental implica em patente violação do art. 10, § 4º, da Lei nº 9.656/98 por desafiar o caráter taxativo das hipóteses de cobertura. Pugna, por fim, caso não seja reconsiderada a decisão agravada, pela submissão do presente agravo à apreciação da Turma. A agravada não apresentou contrarrazões. É, no essencial, o relatório. EMENTA CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. EXAME PREVISTO NA LISTA DE COBERTURA OBRIGATÓRIA DA ANS E SOLICITADO PELO MÉDICO. TAXATIVIDADE MITIGADA DO ROL DA ANS. HARMONIA COM A JURISPRUDÊNCIA DO STJ. 1. Caso que trata de pedido de autorização para realização de exame genético indispensável para determinar a conduta médica de paciente com quadro sindrômico. 2. A sentença registrou que o exame pleiteado está previsto no rol da ANS, foi indicado por médico especialista e tem recomendação de órgãos como o NATJUS, não se mostrando pertinente a alegação da operadora de que não estaria previsto para a condição da autora. 3. A conclusão da origem encontra-se em harmonia com a jurisprudência desta Corte Superior, a qual admite que a operadora possa limitar as doenças abarcadas pelo contrato, mas não o tratamento. 4. O acórdão recorrido também levou em consideração a tese da taxatividade mitigada do rol da ANS, a prescrição médica baseada em recomendações de órgãos técnicos e a normatização da ANS a respeito da cobertura obrigatória de qualquer método ou técnica indicada pelo profissional de saúde responsável para o tratamento de Transtornos Globais do Desenvolvimento. Agravo interno improvido.