STJ REsp 2125701

CIVIL. AGRAVO INTERNO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. MEDICAMENTO NINTEDANIBE. PACIENTE DIAGNOSTICADO COM FIBROSE PULMONAR IDIOPÁTICA. INDICAÇÃO MÉDICA. NEOPLÁSICO ORAL. COBERTURA OBRIGATÓRIA. 1. Discute-se nos autos a obrigatoriedade de a operadora de plano de saúde custear o medicamento Nintedanibe para tratamento de fibrose pulmonar idiopática. 2. A jurisprudência desta Corte que concluiu pela obrigatoriedade do fornecimento do medicamento Nintedanibe para tratamento de fibrose pulmonar, por se mostrar imprescindível e eficaz à conservação da vida e saúde do beneficiário. 3. Ademais, a Corte de origem não logrou afastar o uso do medicamento para o caso específico da paciente, considerando o risco de câncer de pulmão e a ausência de alternativa terapêutica para a enfermidade, o que torna a recusa abusiva. 4. Hipótese em que "a operadora ré não comprovou a existência de alternativa terapêutica para a doença da autora ou que o tratamento pleiteado é ineficaz" (AgInt no AREsp n. 2.470.713/RJ, relator Ministro Marco Buzzi, Quarta Turma, julgado em 8/4/2024, DJe de 11/4/2024). 5. O medicamento em discussão (Ofev 150mg/dia "Esilato de Nintedanibe") é um antineoplásico oral, com indicação expressa para o tratamento da doença grave que acomete o beneficiário, de modo que a recusa de cobertura com base somente na ausência de enquadramento nas diretrizes de utilização da ANS para o tratamento de fibrose pulmonar, sem a indicação, em contrapartida, de terapêutica alternativa eficaz e segura para a enfermidade que acomete o paciente, afigura-se abusiva, aplicando-se aqui a mesma ratio dos medicamentos off label. Precedentes. Agravo interno improvido. RELATÓRIO O EXMO. SR. MINISTRO HUMBERTO MARTINS (relator): Cuida-se de agravo interno interposto por UNIMED DE BOTUCATU - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra decisão monocrática de minha relatoria que apreciou recurso especial interposto com o objetivo de reformar acórdão proferido pelo TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO, que julgou demanda relativa à obrigatoriedade de o plano de saúde custear tratamento para fibrose pulmonar idiopática. O julgado deu provimento ao recurso de apelação do recorrido nos termos da seguinte ementa (fl. 734): Ação de obrigação de fazer. Plano de saúde. Negativa de cobertura ao custeio do medicamento "Ofev 150mg". Autora portadora de "Fibrose Pulmonar Idiopática". Medicamento de uso domiciliar. Custeio pela Operadora. Não obrigatoriedade. Modificação do entendimento que vinha sendo adotado por esta Câmara, de modo a adequá-lo ao entendimento do Superior Tribunal de Justiça, a partir do julgamento do REsp 1.692.938/SP. Ausência dos requisitos autorizadores da medida. Precedente da Câmara e ausência de recomendação dos órgãos técnicos para a admissibilidade excepcional de cobertura. Ação agora julgada improcedente. Sucumbência invertida. Recurso provido. Rejeitados os embargos de declaração (fls. 750-753). A decisão agravada deu provimento ao recurso especial da agravante nos termos da seguinte ementa (fls. 836-839): CIVIL. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. MEDICAMENTO NINTEDANIBE. PACIENTE DIAGNOSTICADO COM FIBROSE PULMONAR IDIOPÁTICA. INDICAÇÃO MÉDICA. NEOPLÁSICO ORAL. COBERTURA OBRIGATÓRIA. RECURSO ESPECIAL CONHECIDO E PROVIDO. Alega a agravante, nas razões do agravo interno, que , "para o tratamento da doença da autora, a bula do medicamento, disponível no sítio eletrônico da Anvisa, faz a ressalva de que o medicamento não é indicado para o tratamento da fibrose idiopática" (fl. 863). Aduz que a CONITEC, em sua 67ª reunião ordinária, recomendou a não incorporação do esilato de nintedanibe para fibrose pulmonar idiopática no SUS, visto que estudos de curto prazo geram incertezas em relação à real eficácia do medicamento no retardo da progressão da doença. Ressalta que a Lei n. 14.454/2022 ampliou a cobertura médico-hospitalar para exames e tratamentos não incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, desde que preenchidos certos requisitos, e o Tribunal a quo consignou que não houve o preenchimento dos requisitos constantes dos itens II e III do precedente do STJ: "(ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais(como Conitec e Natjus) e estrangeiros" (fl. 866). Pugna, por fim, caso não seja reconsiderada a decisão agravada, pela submissão do presente agravo à apreciação da Turma. A agravada deixou de apresentar contrarrazões. É, no essencial, o relatório. EMENTA CIVIL. AGRAVO INTERNO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. MEDICAMENTO NINTEDANIBE. PACIENTE DIAGNOSTICADO COM FIBROSE PULMONAR IDIOPÁTICA. INDICAÇÃO MÉDICA. NEOPLÁSICO ORAL. COBERTURA OBRIGATÓRIA. 1. Discute-se nos autos a obrigatoriedade de a operadora de plano de saúde custear o medicamento Nintedanibe para tratamento de fibrose pulmonar idiopática. 2. A jurisprudência desta Corte que concluiu pela obrigatoriedade do fornecimento do medicamento Nintedanibe para tratamento de fibrose pulmonar, por se mostrar imprescindível e eficaz à conservação da vida e saúde do beneficiário. 3. Ademais, a Corte de origem não logrou afastar o uso do medicamento para o caso específico da paciente, considerando o risco de câncer de pulmão e a ausência de alternativa terapêutica para a enfermidade, o que torna a recusa abusiva. 4. Hipótese em que "a operadora ré não comprovou a existência de alternativa terapêutica para a doença da autora ou que o tratamento pleiteado é ineficaz" (AgInt no AREsp n. 2.470.713/RJ, relator Ministro Marco Buzzi, Quarta Turma, julgado em 8/4/2024, DJe de 11/4/2024). 5. O medicamento em discussão (Ofev 150mg/dia "Esilato de Nintedanibe") é um antineoplásico oral, com indicação expressa para o tratamento da doença grave que acomete o beneficiário, de modo que a recusa de cobertura com base somente na ausência de enquadramento nas diretrizes de utilização da ANS para o tratamento de fibrose pulmonar, sem a indicação, em contrapartida, de terapêutica alternativa eficaz e segura para a enfermidade que acomete o paciente, afigura-se abusiva, aplicando-se aqui a mesma ratio dos medicamentos off label. Precedentes. Agravo interno improvido.