STJ REsp 2163631

Direito civil. Recurso especial. Plano de saúde. Recusa de cobertura. Sistema de infusão de insulina. Recurso desprovido. I. Caso em exame 1. Recurso especial interposto contra acórdão do Tribunal de Justiça do Distrito Federal e Territórios que manteve a condenação ao custeio do sistema integrado de infusão de insulina e monitorização contínua de glicose, indicado por médico assistente, sob pena de multa diária. II. Questão em discussão 2. A questão em discussão consiste em saber se a recusa de cobertura do sistema de infusão contínua de insulina ou bomba de insulina por plano de saúde é legítima, considerando a classificação do dispositivo como "dispositivo médico" pela ANVISA e a ausência de previsão no rol da ANS. III. Razões de decidir 3. O sistema de infusão contínua de insulina é classificado como dispositivo médico e não como medicamento, não se enquadrando nas exclusões previstas no art. 10, VI, da Lei n. 9.656/1998. 4. A cobertura do tratamento é obrigatória, mesmo não estando no rol da ANS, desde que observados os parâmetros estabelecidos pela jurisprudência e pela Lei 14.454/2022. 5. Estudos e pareceres técnicos demonstram a eficácia do sistema de infusão contínua de insulina, justificando sua cobertura pelos planos de saúde. IV. Dispositivo e tese 6. Recurso desprovido. Tese de julgamento: "1. O sistema de infusão contínua de insulina é classificado como dispositivo médico e não pode ser excluído da cobertura dos planos de saúde. 2. A cobertura do tratamento é obrigatória, mesmo não estando no rol da ANS, desde que observados os parâmetros estabelecidos pela jurisprudência e pela Lei 14.454/2022". Dispositivos relevantes citados: Lei n. 9.656/1998, art. 10, VI; Lei 14.454/2022. Jurisprudência relevante citada: STJ, REsp 2.130.518/SP, Rel. Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 12.11.2024. RELATÓRIO O EXMO. SENHOR MINISTRO ANTONIO CARLOS FERREIRA (Relator): Trata-se de recurso especial interposto pela FUNDAÇÃO ASSISTENCIAL DOS SERVIDORES DO MINISTÉRIO DA FAZENDA contra acórdão proferido pelo Tribunal de Justiça do Distrito Federal e Territórios assim ementado (e-STJ fls. 527/548): Apelação cível. Plano de saúde. Recusa indevida de cobertura. Embora lícita a delimitação contratual das patologias alcançadas pela cobertura do plano de saúde, é inadmissível, porque abusiva, a recusa de determinado tratamento - fornecimento de sistema integrado de infusão de insulina e monitorização contínua de glicose para uso domiciliar -, por conspirar contra a própria finalidade do contrato, privando o segurado de obter o que for mais adequado, segundo o médico assistente. Os embargos de declaração foram rejeitados (e-STJ fls. 575/587). Nas razões de recurso especial, interposto com fundamento no art. 105, III, "a" e "c" da CF, a parte recorrente alegou, além de dissídio jurisprudencial, violação do art. 10, § 4º, da Lei n. 9.656/1998, que "é claro ao afirmar que "(..) amplitude das coberturas, inclusive de transplantes e de procedimentos de alta complexidade, será definida por normas editadas pela ANS". Aponta, ainda, vulneração do 16, VI, do mesmo diploma legal, que "determina que o regulamento do plano determinará os eventos cobertos e excluídos, neste aspecto, art. 22, inciso "XXXI", do Regulamento do plano em que o beneficiário é signatário (Assefaz Safira Empresarial), é textualmente claro assentar que somente terá cobertura os procedimentos previstos no rol da ANS. Logo, existe exclusão legal e contratual para o fornecimento do referido medicamento" (e-STJ fl. 598). Contrarrazões acostadas às fls. 649/663 (e-STJ). O recurso foi admitido na origem (e-STJ fls. 666/667). É o relatório. EMENTA Direito civil. Recurso especial. Plano de saúde. Recusa de cobertura. Sistema de infusão de insulina. Recurso desprovido. I. Caso em exame 1. Recurso especial interposto contra acórdão do Tribunal de Justiça do Distrito Federal e Territórios que manteve a condenação ao custeio do sistema integrado de infusão de insulina e monitorização contínua de glicose, indicado por médico assistente, sob pena de multa diária. II. Questão em discussão 2. A questão em discussão consiste em saber se a recusa de cobertura do sistema de infusão contínua de insulina ou bomba de insulina por plano de saúde é legítima, considerando a classificação do dispositivo como "dispositivo médico" pela ANVISA e a ausência de previsão no rol da ANS. III. Razões de decidir 3. O sistema de infusão contínua de insulina é classificado como dispositivo médico e não como medicamento, não se enquadrando nas exclusões previstas no art. 10, VI, da Lei n. 9.656/1998. 4. A cobertura do tratamento é obrigatória, mesmo não estando no rol da ANS, desde que observados os parâmetros estabelecidos pela jurisprudência e pela Lei 14.454/2022. 5. Estudos e pareceres técnicos demonstram a eficácia do sistema de infusão contínua de insulina, justificando sua cobertura pelos planos de saúde. IV. Dispositivo e tese 6. Recurso desprovido. Tese de julgamento: "1. O sistema de infusão contínua de insulina é classificado como dispositivo médico e não pode ser excluído da cobertura dos planos de saúde. 2. A cobertura do tratamento é obrigatória, mesmo não estando no rol da ANS, desde que observados os parâmetros estabelecidos pela jurisprudência e pela Lei 14.454/2022". Dispositivos relevantes citados: Lei n. 9.656/1998, art. 10, VI; Lei 14.454/2022. Jurisprudência relevante citada: STJ, REsp 2.130.518/SP, Rel. Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 12.11.2024.