STJ REsp 2162963

Direito civil. Recurso especial. Plano de saúde. Recusa de cobertura. Sistema de infusão de insulina. Recurso desprovido. I. Caso em exame 1. Recurso especial interposto contra acórdão do Tribunal de Justiça do Distrito Federal e Territórios que manteve a condenação ao custeio do sistema integrado de infusão de insulina e monitorização contínua de glicose, indicado por médico assistente, sob pena de multa diária. II. Questão em discussão 2. A questão em discussão consiste em saber se a recusa de cobertura do sistema de infusão contínua de insulina ou bomba de insulina por plano de saúde é legítima, considerando a classificação do equipamento como "dispositivo médico" pela ANVISA e a ausência de previsão no rol da ANS. III. Razões de decidir 3. O sistema de infusão contínua de insulina é classificado como dispositivo médico e não como medicamento, não se enquadrando nas exclusões previstas no art. 10, VI, da Lei n. 9.656/1998. 4. A cobertura do tratamento é obrigatória, mesmo não estando no rol da ANS, desde que observados os parâmetros estabelecidos pela jurisprudência e pela Lei 14.454/2022. 5. Estudos e pareceres técnicos demonstram a eficácia do sistema de infusão contínua de insulina, justificando sua cobertura pelos planos de saúde. IV. Dispositivo e tese 6. Recurso provido em parte . Tese de julgamento: "1. O sistema de infusão contínua de insulina é classificado como dispositivo médico e não pode ser excluído da cobertura dos planos de saúde. 2. A cobertura do tratamento é obrigatória, mesmo não estando no rol da ANS, desde que observados os parâmetros estabelecidos pela jurisprudência e pela Lei 14.454/2022". Dispositivos relevantes citados: Lei n. 9.656/1998, art. 10, VI; Lei 14.454/2022. Jurisprudência relevante citada: STJ, REsp 2.130.518/SP, Rel. Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 12.11.2024. RELATÓRIO O EXMO. SENHOR MINISTRO ANTONIO CARLOS FERREIRA (Relator): Trata-se de recurso especial interposto por AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S.A. contra acórdão do Tribunal de Justiça do Distrito Federal e Territórios assim ementado (e-STJ fls. 455/464): APELAÇÃO CÍVEL. CONSUMIDOR. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZATÓRIA. DEMANDANTE, BENEFICIÁRIA DE PLANO DE SAÚDE EMPRESARIAL ADMINISTRADO PELA RÉ, PORTADORA DE DIABETES MELLITUS TIPO 1, DE DIFÍCIL CONTROLE, APRESENTANDO QUADROS DE HIPOGLICEMIA SEVERA, E, DEVIDO AO INSUCESSO DE VÁRIOS ESQUEMAS DE TRATAMENTO, NECESSITA COM URGÊNCIA DO FORNECIMENTO DE BOMBA INFUSORA DE INSULINA E DEMAIS INSUMOS CONSTANTES NO RELATÓRIO MÉDICO, COMO ÚLTIMO RECURSO TERAPÊUTICO PARA ESTABILIZAR A DOENÇA. OPERADORA QUE, ALÉM DE RECUSAR A DISPONIBILIZAÇÃO DO MATERIAL SOLICITADO SOB ALEGAÇÃO DE AUSÊNCIA DE COBERTURA CONTRATUAL, SUSTENTA A DESOBRIGATORIEDADE DE CUSTEIO DE ÓRTESES NÃO LIGADAS AO ATO CIRÚRGICO, NOS TERMOS DO ART. 10, VII, DA LEI Nº 9.656/98. PROCEDÊNCIA DOS PEDIDOS. INSURGÊNCIA DA RÉ. LEI Nº 14.454/22, QUE ALTEROU A LEI Nº 9.656/1998, PARA ESTABELECER CRITÉRIOS QUE PERMITAM A COBERTURA DE EXAMES OU TRATAMENTOS DE SAÚDE QUE NÃO ESTÃO INCLUÍDOS NO ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE SUPLEMENTAR (ART. 1º). ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS QUE CONSTITUI REFERÊNCIA BÁSICA PARA OS PLANOS DE SAÚDE (§ 12, DO ART. 10, DA LEI Nº 9.656/98, INCLUÍDO PELA LEI Nº 14.454/22). § 13, DO ART. 10, DA LEI Nº 9.656/98, INCLUÍDO PELA LEI Nº 14.454/22, DISPONDO QUE EM CASO DE TRATAMENTO OU PROCEDIMENTO PRESCRITO POR MÉDICO OU ODONTÓLOGO ASSISTENTE QUE NÃO ESTEJAM PREVISTOS NO ROL REFERIDO NO § 12 DESTE ARTIGO, A COBERTURA DEVERÁ SER AUTORIZADA PELA OPERADORA DE PLANOS DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE, DESDE QUE: I - EXISTA COMPROVAÇÃO DA EFICÁCIA, À LUZ DAS CIÊNCIAS DA SAÚDE, BASEADA EM EVIDÊNCIAS CIENTÍFICAS E PLANO TERAPÊUTICO; OU II - EXISTAM RECOMENDAÇÕES PELA COMISSÃO NACIONAL DE INCORPORAÇÃO DE TECNOLOGIAS NO SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE (CONITEC), OU EXISTA RECOMENDAÇÃO DE, NO MÍNIMO, 1 (UM) ÓRGÃO DE AVALIAÇÃO DE TECNOLOGIAS EM SAÚDE QUE TENHA RENOME INTERNACIONAL, DESDE QUE SEJAM APROVADAS TAMBÉM PARA SEUS NACIONAIS. MÉDICO ASSISTENTE ENFATIZANDO, NO LAUDO, QUE A DOENÇA É DE DIFÍCIL CONTROLE; QUE VEM TENTANDO CONTROLAR INTENSIVAMENTE O DIABETES NOS ÚLTIMOS ANOS ATRAVÉS DE INSULINA DE LONGA DURAÇÃO E DE CURTA DURAÇÃO, SEM OBTER, NO ENTANTO, CONTROLE ADEQUADO DA GLICEMIA; QUE A PACIENTE APRESENTA QUADROS DE HIPOGLICEMIAS SEVERAS QUE A EXPÕE A RISCO DE VIDA, NECESSITANDO DA TERAPIA DE FORMA URGENTE. APRESENTAÇÃO DE DOCUMENTO REFERENTE ÀS DIRETRIZES DA SOCIEDADE BRASILEIRA DE DIABETES (SBD), O QUAL, COM BASE EM ARTIGOS CIENTÍFICOS, APONTA QUE, ATUALMENTE, DENTRE AS INDICAÇÕES PARA O USO DA BOMBA DE INFUSÃO DE INSULINA, ESTÃO A DIFICULDADE PARA NORMALIZAR A GLICEMIA, E PACIENTES COM HIPOGLICEMIAS FREQUENTES E INTENSAS. DESCABIDA ALEGAÇÃO DE NEGATIVA DE COBERTURA POR SE TRATAR DE ÓRTESE NÃO LIGADA AO ATO CIRÚRGICO, CONSOANTE ART. 10, VII DA LEI 9.656/98. BOMBA DE INFUSÃO DE INSULINA QUE É INSERIDA POR IMPLANTE NO ABDÔMEN DO PACIENTE, ATRAVÉS DE UM CATETER, REPRESENTANDO, MESMO QUE DE REDUZIDA COMPLEXIDADE, UM ATO CIRÚRGICO. OPERADORA RÉ QUE DEVE CUSTEAR O TRATAMENTO DE QUE NECESSITA A BENEFICIÁRIA, FORNECENDO TODOS OS MATERIAIS E INSUMOS ELENCADOS NO RELATÓRIO MÉDICO. DANO MORAL CONFIGURADO EM VIRTUDE DA INDEVIDA E INJUSTIFICADA RECUSA DA PARTE RÉ EM AUTORIZAR A COBERTURA DO TRATAMENTO MÉDICO, MESMO DIANTE DA GRAVIDADE DO QUADRO DA AUTORA, APLICANDO- SE À HIPÓTESE A SÚMULA Nº 339 DO TJERJ. QUANTUM INDENIZATÓRIO MANTIDO EM R$ 10.000,00, EM ATENÇÃO AO PRINCÍPIO DA RAZOABILIDADE E À VEDAÇÃO AO ENRIQUECIMENTO SEM CAUSA. MANUTENÇÃO DA SENTENÇA. DESPROVIMENTO DO RECURSO. Nas razões de recurso especial, interposto com fundamento no art. 103, III, "a" da CF, a recorrente alegou violação dos seguintes dispositivos legais: I) Art. 1.022, II, do CPC/2015, uma vez que, mesmo tendo sido interpostos embargos de declaração, o Tribunal de origem não se manifestou sobre a "ausência de nexo causal entre a conduta da operadora e o tratamento em que pretende a embargada, que frisa-se não está no previsto no Rol da ANS, não trata-se de OPME ligado a qualquer ato cirúrgico, bem como, não se trata de medicamento ambulatorial" (e-STJ fl. 499); II) Arts. 51, IV, e 10, § 4º e inciso VII, da Lei n. 9.656/1998, e 421 e 421- A do Código Civil, porquanto "No contrato firmado entre as partes não existe cobertura para bomba de infusão contínua de insulina ou seus materiais. O mesmo se conclui pois, além de não contemplado no rol de procedimentos de cobertura obrigatória da ANS, não há cobertura para órtese não ligada a ato cirúrgico, tendo em vista exclusão expressa no art. 10 VII da Lei 9656/98 como se verá adiante e art. 17 parágrafo único e inciso VII da RN 465/21 ANS" (e-STJ fl. 503). Além disso, "o STJ vem entendendo que o plano de saúde não está obrigado a custear/cobrir aquilo que não é imposto por lei (norma jurídica em sentido amplo) ou estabelecido em contrato firmado sem qualquer vício, firmando a tese de que o rol trazido pela Autarquia Fiscalizadora ANS é taxativo" (e-STJ fl. 505); III) Art. 186 do Código Civil, sob o argumento de que "a condenação ao pagamento de danos morais é absolutamente indevida, com o devido respeito, na medida em que não houve qualquer ilicitude na negativa da cobertura do tratamento, como se demonstrou alhures, já que expressa e explicitamente excluídos do contrato celebrado entre as partes (e-STJ fl. 514). O recurso foi admitido na origem (e-STJ fls. 586/592). O Ministério Público Federal manifestou-se pelo não conhecimento do recurso especial (e-STJ fls. 748/759). É o relatório. EMENTA Direito civil. Recurso especial. Plano de saúde. Recusa de cobertura. Sistema de infusão de insulina. Recurso desprovido. I. Caso em exame 1. Recurso especial interposto contra acórdão do Tribunal de Justiça do Distrito Federal e Territórios que manteve a condenação ao custeio do sistema integrado de infusão de insulina e monitorização contínua de glicose, indicado por médico assistente, sob pena de multa diária. II. Questão em discussão 2. A questão em discussão consiste em saber se a recusa de cobertura do sistema de infusão contínua de insulina ou bomba de insulina por plano de saúde é legítima, considerando a classificação do equipamento como "dispositivo médico" pela ANVISA e a ausência de previsão no rol da ANS. III. Razões de decidir 3. O sistema de infusão contínua de insulina é classificado como dispositivo médico e não como medicamento, não se enquadrando nas exclusões previstas no art. 10, VI, da Lei n. 9.656/1998. 4. A cobertura do tratamento é obrigatória, mesmo não estando no rol da ANS, desde que observados os parâmetros estabelecidos pela jurisprudência e pela Lei 14.454/2022. 5. Estudos e pareceres técnicos demonstram a eficácia do sistema de infusão contínua de insulina, justificando sua cobertura pelos planos de saúde. IV. Dispositivo e tese 6. Recurso provido em parte . Tese de julgamento: "1. O sistema de infusão contínua de insulina é classificado como dispositivo médico e não pode ser excluído da cobertura dos planos de saúde. 2. A cobertura do tratamento é obrigatória, mesmo não estando no rol da ANS, desde que observados os parâmetros estabelecidos pela jurisprudência e pela Lei 14.454/2022". Dispositivos relevantes citados: Lei n. 9.656/1998, art. 10, VI; Lei 14.454/2022. Jurisprudência relevante citada: STJ, REsp 2.130.518/SP, Rel. Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 12.11.2024.