STJ REsp 2159779

CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. DOENÇA COBERTA PELO CONTRATO. CUSTEIO DE ÓRTESE CRANIANA. OBRIGATORIEDADE. INADIMPLEMENTO CONTRATUAL. REEMBOLSO INTEGRAL DEVIDO. 1. A cobertura de órtese craniana (capacete ortopédico) indicada pelo médico assistente para tratamento de braquicefalia e plagiocefalia, com a finalidade de evitar cirurgia futura de crianças e recém-nascidos, não ofende o disposto no art. 10, VII, da Lei n. 9.656/1998. 2. "O plano de saúde deve custear o tratamento de doença coberta pelo contrato, porquanto as operadoras não podem limitar a terapêutica a ser prescrita, por profissional habilitado, ao beneficiário para garantir sua saúde ou sua vida, esclarecendo, ainda, que tal não é obstado pela ausência de previsão no rol de procedimentos da ANS" (AgInt no REsp n. 2.034.025/SP, relator Ministro Moura Ribeiro, Terceira Turma, DJe de 9/3/2023). 3. É entendimento desta Corte Superior que, no caso de tratamento de cobertura obrigatória, em que não sejam ofertados serviços médicos próprios ou credenciados na localidade, a operadora do plano de saúde é responsável pelo custeio ou reembolso integral d as despesas médicas realizadas pelo beneficiário. Agravo interno improvido. RELATÓRIO O EXMO. SR. MINISTRO HUMBERTO MARTINS (relator): Cuida-se de agravo interno interposto por UNIMED SÃO JOSÉ DOS CAMPOS - COOPERATIVA DE TRABALHO contra decisão monocrática de minha relatoria que apreciou recurso especial interposto com o objetivo de reformar acórdão proferido pelo TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO assim ementado (fl. 346): EMENTA PLANO DE SAÚDE OBRIGAÇÃO DE FAZER Custeio de órtese craniana e fisioterapia à filha menor do autor Decreto de procedência Inconformismo da operadora Não acolhimento Negativa fundada na ausência de previsão junto ao rol da ANS, que seria taxativo - Entendimento desta Turma Julgadora, no entanto, de que o precedente do C. STJ não possui caráter vinculante - Necessidade da paciente demonstrada (apresentando quadro de assimetria craniana, com indicação expressa para a órtese que possui "janela temporal", sob pena de comprometimento da funcionalidade, conforme relatório médico que instrui a petição inicial) Ausência, ainda, de substitutivo terapêutico para o tratamento proposto - Órtese que visa substituir cirurgia e deve ser coberta pelo plano de saúde (REsp 1.731.762/GO) Precedentes desta Câmara Inexistência de finalidade estética Interpretação dada pelo art. 10 VII, da Lei 9.656/1998 Cobertura devida Reembolso integral corretamente determinado, haja vista que a operadora não indicou profissionais e locais, em sua rede credenciada, aptos à realização do procedimento (que, conforme observado, possuía período certo para ser realizado) - Sentença mantida Recurso improvido. Sem embargos de declaração. A decisão agravada não conheceu do recurso especial do agravante nos termos da seguinte ementa (fl. 449): CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. RECURSO ESPECIAL. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. CUSTEIO DE ÓRTESE CRANIANA. OBRIGATORIEDADE. SÚMULA N. 83/STJ. INADIMPLEMENTO CONTRATUAL. REEMBOLSO INTEGRAL DEVIDO. SÚMULA N. 83/STJ. RECURSO ESPECIAL NÃO CONHECIDO Aduz o agravante que " .. a cobertura é obrigatória SOMENTE para as órteses ligadas ao ato cirúrgico, isto é, aqueles cuja colocação ou remoção requeiram a realização do ato cirúrgico, que não ocorre no caso em tela, onde o Recorrido solicita reembolso de órtese MÓVEL não ligada ao ato cirúrgico!" (fl. 464). Pugna, por fim, caso não seja reconsiderada a decisão agravada, pela submissão do presente agravo à apreciação da Turma. A agravada apresentou contrarrazões às fls. 473-482. É, no essencial, o relatório. EMENTA CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. DOENÇA COBERTA PELO CONTRATO. CUSTEIO DE ÓRTESE CRANIANA. OBRIGATORIEDADE. INADIMPLEMENTO CONTRATUAL. REEMBOLSO INTEGRAL DEVIDO. 1. A cobertura de órtese craniana (capacete ortopédico) indicada pelo médico assistente para tratamento de braquicefalia e plagiocefalia, com a finalidade de evitar cirurgia futura de crianças e recém-nascidos, não ofende o disposto no art. 10, VII, da Lei n. 9.656/1998. 2. "O plano de saúde deve custear o tratamento de doença coberta pelo contrato, porquanto as operadoras não podem limitar a terapêutica a ser prescrita, por profissional habilitado, ao beneficiário para garantir sua saúde ou sua vida, esclarecendo, ainda, que tal não é obstado pela ausência de previsão no rol de procedimentos da ANS" (AgInt no REsp n. 2.034.025/SP, relator Ministro Moura Ribeiro, Terceira Turma, DJe de 9/3/2023). 3. É entendimento desta Corte Superior que, no caso de tratamento de cobertura obrigatória, em que não sejam ofertados serviços médicos próprios ou credenciados na localidade, a operadora do plano de saúde é responsável pelo custeio ou reembolso integral d as despesas médicas realizadas pelo beneficiário. Agravo interno improvido.