STJ AREsp 2685502

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. PACIENTE COM ESTENOSE AÓRTICA GRAVE. IMPLANTE PERCUTÂNEO DE VÁLVULA AÓRTICA TRANSCATETER (TAVI). RECUSA INDEVIDA DE COBERTURA. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1. A Segunda Seção do STJ, ao julgar os EREsps 1.889.704/SP e 1.886.929/SP, concluiu pela possibilidade de custeio de tratamento não constante no rol da ANS, nos seguintes termos: "4 - não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que (i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como CONITEC e NATJUS) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS". 2. No presente caso, além de o implante percutâneo de válvula aórtica transcateter - com diretriz de utilização - ter sido incorporado ao rol da ANS, as particularidades do caso permitem a mitigação quanto à idade da paciente, diagnosticada com estenose aórtica grave, sendo, portanto, abusiva a recusa de cobertura pelo plano de saúde. Precedentes. 3. Agravo interno desprovido. RELATÓRIO Trata-se de agravo interno interposto por UNIMED FORTALEZA SOCIEDADE COOPERATIVA MÉDICA LTDA contra a decisão desta Relatoria que conheceu de seu agravo para negar provimento ao recurso especial (fls. 494/498). A parte agravante, em suas razões recursais, afirma que "a negativa da Unimed Fortaleza em relação à realização do procedimento pela paciente não se deu em razão de estar este fora do Rol da ANS, mas pelo fato de a beneficiária não se enquadrar nas Diretrizes de Utilização elaboradas pela ANS (Anexo II da RN 465/2021)" (fl. 505). Impugnação da parte agravada às fls. 502/508. É o relatório. EMENTA AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. PACIENTE COM ESTENOSE AÓRTICA GRAVE. IMPLANTE PERCUTÂNEO DE VÁLVULA AÓRTICA TRANSCATETER (TAVI). RECUSA INDEVIDA DE COBERTURA. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1. A Segunda Seção do STJ, ao julgar os EREsps 1.889.704/SP e 1.886.929/SP, concluiu pela possibilidade de custeio de tratamento não constante no rol da ANS, nos seguintes termos: "4 - não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que (i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como CONITEC e NATJUS) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS". 2. No presente caso, além de o implante percutâneo de válvula aórtica transcateter - com diretriz de utilização - ter sido incorporado ao rol da ANS, as particularidades do caso permitem a mitigação quanto à idade da paciente, diagnosticada com estenose aórtica grave, sendo, portanto, abusiva a recusa de cobertura pelo plano de saúde. Precedentes. 3. Agravo interno desprovido.