STJ REsp 2132731

PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE RESTITUIÇÃO DE VALORES C/C OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE ANTECIPAÇÃO DE TUTELA. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA DE TERAPIA MULTIDISCIPLINAR. PACIENTE DIAGNOSTICADO COM PARALISIA CEREBRAL. TRANSTORNO GLOBAL DE DESENVOLVIMENTO. REEXAME DE FATOS E PROVAS. INADMISSIBILIDADE. 1. Ação de restituição de valores c/c obrigação de fazer com pedido de antecipação de tutela. 2. Segundo a diretriz da ANS, o fato de a paralisia cerebral não estar enquadrada na CID-10 F84 (transtornos globais do desenvolvimento) não afasta a obrigação de a operadora cobrir o tratamento multidisciplinar e ilimitado prescrito ao beneficiário com essa condição que apresente quaisquer dos transtornos globais do desenvolvimento. 3. Na linha da manifestação do Conselho Federal de Medicina e do Conselho Federal de Fisioterapia e Terapia Ocupacional, o legislador editou a Lei 13.830/2019, na qual reconheceu a equoterapia como método de reabilitação que utiliza o cavalo em abordagem interdisciplinar nas áreas de saúde, educação e equitação voltada ao desenvolvimento biopsicossocial da pessoa com deficiência (§ 1º do art. 1º), cuja prática está condicionada a parecer favorável em avaliação médica, psicológica e fisioterápica. 4. Considerando a orientação da ANS no sentido de que a escolha do método mais adequado para abordagem dos transtornos globais do desenvolvimento deve ser feita pela equipe de profissionais de saúde assistente, com a família do paciente, e sendo a equoterapia método eficiente de reabilitação da pessoa com deficiência, há de ser tida como de cobertura obrigatória pelas operadoras de planos de saúde para os beneficiários portadores de paralisia cerebral. 5. Alterar o decidido no acórdão impugnado, no que se refere à necessidade da órtese ao ato cirúrgico ao qual a recorrida foi submetida, exige o reexame de fatos e provas, o que é vedado em recurso especial pela Súmula 7/STJ. 6. Agravo interno não provido. RELATÓRIO Relatora: MINISTRA NANCY ANDRIGHI Examina-se agravo interno interposto por UNIMED REGIONAL JAÚ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra decisão unipessoal que conheceu parcialmente do recurso especial que interpusera e, nessa extensão, negou provimento. Ação: de restituição de valores c/c obrigação de fazer com pedido de antecipação de tutela, ajuizada por LARISSA APARECIDA CASTILHO GOMES, em face da agravante, na qual alega, em síntese, que foi diagnosticada com Paralisia Cerebral (diparesia Espástica e GMFCS 3). No ano de 2021, a autora precisou passar por cirurgia e fazer uso das órteses descritas na inicial, mas teve o pedido de reembolso negado pela ré, sob o argumento de que esses aparatos não eram nacionais e não estavam relacionados com o ato cirúrgico. Assevera, ainda, que lhe fora negado o reembolso do exame de Tomografia Computadorizada, sob o fundamento de que o exame não estava no rol de procedimentos e eventos de saúde, além de duas consultas médicas, havendo o reembolso de apenas R$ 95,00 de cada uma. Dentre as recomendações médicas prescritas, estão as sessões de equoterapia e pilates, porém, também foram negadas, mediante a justificativa que não se encontram no rol da ANS. Sentença: julgou procedentes os pedidos, para condenar a agravante: i) a reembolsar à agravada os valores pagos pelas compras dos itens de fls. 38/40 (e-STJ), pelo exame de fl. 55 (e-STJ) e pelas duas consultas de fls. 58/59 (e-STJ), no total de R$ 4.825,00 (quatro mil e oitocentos e vinte e cinco reais); e ii) a fornecer à agravada as sessões de equoterapia e pilates, na quantidade e periodicidade prescritas no relatório médico constate nos autos, sob pena de multa diária no valor de R$ 500,00 (quinhentos reais) em favor da autora, em havendo descumprimento, limitada ao valor atribuído à causa.