STJ REsp 2063148

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL - AÇÃO DECLARATÓRIA C/C PEDIDO CONDENATÓRIO - DECISÃO MONOCRÁTICA QUE DEU PARCIAL PROVIMENTO AO RECLAMO DA PARTE ADVERSA. INSURGÊNCIA RECURSAL DA PARTE AUTORA. 1. A Segunda Seção, em recente julgamento (EREsp n. 1.886.929/SP e n. 1.889.704/SP) fixou as seguintes premissas que devem orientar a análise da controvérsia deste jaez: 1) o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é, em regra, taxativo; 2) a operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do Rol da ANS se existe, para cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao Rol; 3) é possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extra Rol; 4) não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que: (i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como CONITEC e NATJUS) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS. 2. Ressalta-se, ainda, em relação ao precedente específico da Segunda Seção deste STJ para o tratamento de transtornos do espectro autista (TEA), que a presente demanda busca cobertura de outros tratamentos - equoterapia , além daqueles tratados no julgamento do EREsp n. 1.889.704/SP. 3. Agravo interno desprovido. RELATÓRIO O EXMO. SR. MINISTRO MARCO BUZZI (Relator): Cuida-se de agravo interno, interposto por WESLEY DOS SANTOS LOUREIRO e OUTRO, contra decisão monocrática de fls. 459-461, e-STJ, da lavra deste signatário, que conheceu do agravo para dar parcial provimento ao recurso especial da ora agravada. O recurso especial, interposto por S.P.A. SAÚDE - SISTEMA DE PROMOÇÃO ASSISTENCIAL, com amparo nas alíneas "a" e "c" do permissivo constitucional, no intuito de reformar acórdão proferido pelo Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo, assim ementado (fl. 348, e-STJ): APELAÇÕES - PLANO DE SAÚDE - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - AUTOR DIAGNOSTICADO COM AUTISMO INFANTIL - PRESCRIÇÃO MÉDICA DE TRATAMENTO MÉDICO CONSISTENTE EM EQUOTERAPIA - NEGATIVA DE COBERTURA- SENTENÇA DE PARCIAL PROCEDÊNCIA - INSURGÊNCIA DE AMBAS AS PARTES - EM QUE PESE SE TRATAR DE PLANO DE SAÚDE DE AUTOGESTÃO, TAL FATO É IRRELEVANTE PARA A ANÁLISE DO DIREITO DO AUTOR, UMA VEZ QUESUBSISTE A OBRIGAÇÃO DA PRESTAÇÃO DE SERVIÇO - TAMPOUCO A APLICABILIDADE OU NÃO DO CDC INIBEA INCIDÊNCIA DA LEI Nº 9.656/98 E O ENTENDIMENTOSUMULADO SOBRE O TEMA - EM RELAÇÃO AO MÉRITO,É ABUSIVA A NEGATIVA DE COBERTURA SOB A JUSTIFICATIVA DE QUE O PROCEDIMENTO NÃO ESTÁPREVISTO NO ROL DE PROCEDIMENTOS BÁSICOS DA ANS OU QUE SE TRATA DE TRATAMENTO EXPERIMENTAL - SÚMULA 102 DESTE E. TJSP - ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS MERAMENTE EXEMPLIFICATIVO - COBERTURADEVIDA- INDENIZAÇÃOPELOS DANOS MATERIAIS CORRETAMENTE FIXADA - SENTENÇA MANTIDA - RECURSOS DESPROVIDOS. Nas razões do especial (fls. 363-378, e-STJ), a insurgente alega violação aos artigos 757 e 760 do CC, bem como 10 da Lei n. 9.656/98, além de dissídio jurisprudencial, aduzindo a necessidade de observância do rol da ANS. Apresentadas contrarrazões (fls. 383-389 e-STJ), o apelo extremo foi admitido na origem (fls. 398-399 e-STJ). Inconformado, interpôs o presente agravo (art. 1.042 do CPC/15), cuja minuta está acostada às fls. 698-710 e-STJ, por meio do qual pretende ver admitido o recurso especial. Em decisão monocrática, este relator deu provimento parcial provimento ao recurso especial, para cassar o acórdão e a sentença e determinar o retorno dos autos à primeira instância, para novo julgamento em relação à equoterapia. No presente agravo interno (fls.465-471,e-STJ), a parte agravante lança argumentos a fim de reformar a supramencionada prolação unipessoal. É o relatório. EMENTA AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL - AÇÃO DECLARATÓRIA C/C PEDIDO CONDENATÓRIO - DECISÃO MONOCRÁTICA QUE DEU PARCIAL PROVIMENTO AO RECLAMO DA PARTE ADVERSA. INSURGÊNCIA RECURSAL DA PARTE AUTORA. 1. A Segunda Seção, em recente julgamento (EREsp n. 1.886.929/SP e n. 1.889.704/SP) fixou as seguintes premissas que devem orientar a análise da controvérsia deste jaez: 1) o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é, em regra, taxativo; 2) a operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do Rol da ANS se existe, para cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao Rol; 3) é possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extra Rol; 4) não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que: (i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como CONITEC e NATJUS) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS. 2. Ressalta-se, ainda, em relação ao precedente específico da Segunda Seção deste STJ para o tratamento de transtornos do espectro autista (TEA), que a presente demanda busca cobertura de outros tratamentos - equoterapia , além daqueles tratados no julgamento do EREsp n. 1.889.704/SP. 3. Agravo interno desprovido.