STJ REsp 2005101

PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. NATUREZA TAXATIVA, EM REGRA, DO ROL DA ANS. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. MÉTODO ABA. COBERTURA OBRIGATÓRIA. 1. Ação de obrigação de fazer, ajuizada em razão de negativa de custeio de tratamento multidisciplinar a menor diagnosticado com transtorno do espectro autista (TEA). 2. Embora fixando a tese quanto à taxatividade, em regra, do rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS, a Segunda Seção negou provimento ao EREsp 1.889.704/SP da operadora do plano de saúde, para manter acórdão da Terceira Turma que concluiu ser abusiva a recusa de cobertura de sessões de terapias especializadas prescritas para o tratamento de transtorno do espectro autista (TEA). 3. Ao julgamento realizado pela Segunda Seção, sobrevieram diversas manifestações da ANS, no sentido de reafirmar a importância das terapias multidisciplinares para os portadores de transtornos globais do desenvolvimento, e de favorecer, por conseguinte, o seu tratamento integral e ilimitado. Agravo interno improvido. RELATÓRIO O EXMO. SR. MINISTRO HUMBERTO MARTINS (relator): Cuida-se de agravo interno interposto por AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A. contra decisão monocrática de relatoria do saudoso Min. Paulo de Tarso Sanseverino que apreciou recurso especial interposto com o objetivo de reformar acórdão proferido pelo TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO assim ementado (fls. 459): PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER. Autor diagnosticado com Transtorno Global de Desenvolvimento - Autismo. Prescrição médica de tratamento continuado especializado, necessitando de auxiliar terapêutico (ABA) em sala de aula, na quantidade de 22 horas e 30 minutos semanais, e acompanhamento psicológico pelo método ABA, com duração de 6 horas em casa e 4 horas na clínica, por semana.Acompanhamento psicológico pelo método ABA. Súm. 102 TJSP. Tratamento prescrito pelo médico, com concordância da família. Súm. 608 STJ e 102 TJSP. Enunc. 99 e 99 da III Jornadade Saúde CNJ. NT NAT-JUS 1/19, NAJ-JUS-MG 29/2017, 63/2017 e 87/2017 e NT CNJ 133/19 desfavoráveis. Porém, Secretaria de Saúde de SP e Ministério da Saúde reconhecem o método ABA como abordagem terapêutica no tratamento de pacientes com TEA. Previsão na Res. ANS 428/2017 de cobertura de fisioterapia, psicoterapia, fonoaudiologia, além de terapia ocupacional e tratamentos para fins de reeducação e reabilitação física. Cabe ao médico, e não ao plano de saúde, escolher o melhor tratamento ao paciente, com participação da família. Abusividade da exclusão de cobertura e limitação de sessões. Art. 51, IV, CDC. Precedentes. Reembolso parcial, de acordo com limites do contrato. Auxiliar terapêutico em sala de aula. Recomendação de natureza educacional, sem relação com serviços de assistência à saúde. Inexistência de obrigação de cobertura. Sentença parcialmente reformada. Sucumbência recíproca. Recurso parcialmente provido. Os embargos de declaração foram acolhidos, na origem, nos termos da seguinte ementa (fl. 581): EMBARGOS DE DECLARAÇÃO Plano de saúde REEXAME determinado pelo STF Apontamento de omissão Não cabimento de coparticipação ante ausência de cláusula clara, que sequer foi indicado pela embargante Não cabimento de limitação de número de sessões Validade científica dos tratamentos que foi analisada pormenorizadamente no acórdão que julgou a apelação Reembolso parcial, nos limites do contrato para o serviço prestado (fisioterapia, psicologia, fonoaudiologia e terapia ocupacional), em caso de prestação por profissional não credenciado que foi analisado no acórdão Embargos acolhidos, sem alteração do resultado da apelação. A decisão agravada negou provimento ao recurso especial do agravante, nos termos da seguinte ementa (fl. 630): RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. LIMITAÇÃO DO NÚMERO DE SESSÕES DE TERAPIAS À PACIENTE DIAGNOSTICADO COM AUTISMO. ABUSIVIDADE. JULGADOS DA TERCEIRA TURMA DESTA CORTE SUPERIOR. SUPERVENIÊNCIA DE NORMA REGULATÓRIA EXCLUINDO A REFERIDA LIMITAÇÃO. RN ANS 469/2021. Aduz o agravante que "o fato da cobertura de terapias por métodos específicos para transtorno do espectro autista, bem como da retirada do limite de sessões, terem sido incluídas nas resoluções mais recentes do rol de procedimentos obrigatórios e diretrizes de utilização da ANS, REFORÇAM o argumento de que À ÉPOCA DA NEGATIVA E DURANTE MAIS DE02ANOS EM QUE O PROCESSO TRAMITOU, o tratamento não constava no rol da ANS e havia a limitação das sessões de terapia" (fl. 640). Pugna, por fim, caso não seja reconsiderada a decisão agravada, submeta-se o presente agravo à apreciação da Turma. A parte agravada apresentou impugnação (fls. 657-664). O Ministério Público Federal opinou, em parecer, pelo não conhecimento do recurso especial (fls. 671-677). É, no essencial, o relatório. EMENTA PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. NATUREZA TAXATIVA, EM REGRA, DO ROL DA ANS. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. MÉTODO ABA. COBERTURA OBRIGATÓRIA. 1. Ação de obrigação de fazer, ajuizada em razão de negativa de custeio de tratamento multidisciplinar a menor diagnosticado com transtorno do espectro autista (TEA). 2. Embora fixando a tese quanto à taxatividade, em regra, do rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS, a Segunda Seção negou provimento ao EREsp 1.889.704/SP da operadora do plano de saúde, para manter acórdão da Terceira Turma que concluiu ser abusiva a recusa de cobertura de sessões de terapias especializadas prescritas para o tratamento de transtorno do espectro autista (TEA). 3. Ao julgamento realizado pela Segunda Seção, sobrevieram diversas manifestações da ANS, no sentido de reafirmar a importância das terapias multidisciplinares para os portadores de transtornos globais do desenvolvimento, e de favorecer, por conseguinte, o seu tratamento integral e ilimitado. Agravo interno improvido.