STJ EREsp 2015052

CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. MEDICAMENTO DOMICILIAR PARA CÂNCER. NEGATIVA DE COBERTURA. ABUSIVIDADE. SÚMULA 83/STJ. DANOS MORAIS INDENIZÁVEIS. REEXAME DE CLÁUSULAS CONTRATUAIS E DO ACERVO FÁTICO-PROBATÓRIO. INVIABILIDADE. SÚMULA 5/STJ E SÚMULA 7/STJ. 1. As operadoras de plano de saúde têm o dever de cobertura de fármacos antineoplásicos utilizados para tratamento contra o câncer, sendo irrelevante analisar a natureza taxativa ou exemplificativa do rol da ANS. 2. É abusiva a recusa do plano de saúde quanto à cobertura de medicamento prescrito pelo médico, ainda que em caráter experimental ou fora das hipóteses previstas na bula (off-label), porquanto não compete à operadora a definição do diagnóstico ou do tratamento para a moléstia coberta pelo plano contratado. 3. Inviável, em recurso especial, a reinterpretação de cláusulas contratuais e o reexame de matéria fático-probatória. Incidência das Súmulas 5 e 7 do Superior Tribunal de Justiça. Agravo interno improvido. RELATÓRIO O EXMO. SR. MINISTRO HUMBERTO MARTINS (relator): Cuida-se de agravo interno interposto por UNIMED CAMPINAS COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra decisão monocrática de minha relatoria que apreciou recurso especial interposto com o objetivo de reformar acórdão do TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO assim ementado (fl. 855): PLANO DE SAÚDE - OBRIGAÇÃO DE FAZER AUTOR PORTADOR DE MELANOMA ACRAL METASTÁTICO - NEGATIVA DE CUSTEIO DE MEDICAMENTO QUIMIOTERÁPICO PARA USO DOMICILIAR - DOENÇA QUE INTEGRA O ROL DE COBERTURAS OBRIGATÓRIAS FÁRMACO REGISTRADO NA ANVISA PRECEDENTE JULGADO EM REGIME DE RECURSO REPETITIVO (REsp nºs 1712163/SP e 1726563/SP) COBERTURA DEVIDA ROL DE COBERTURAS QUE INDICA O MÍNIMO OBRIGATÓRIO, MAS NÃO EXCLUI POR COMPLETO OS DEMAIS TRATAMENTOS E PROCEDIMENTOS DANO MORAL CONFIGURADO FALECIMENTO DA PARTE NO CURSO DA DEMANDA NÃO AFASTA A PRETENSÃO INDENIZATÓRIA VERBA QUE, ENTRETANTO, COMPORTA REDUÇÃO - SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA RECURSO DA RÉ PARCIALMENTE PROVIDO. Sem embargos de declaração. A decisão agravada não conheceu do recurso especial da agravante nos seguintes termos (fls. 980-981): Inicialmente, importante consignar que é assente no STJ o entendimento segundo o qual o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura, sendo abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento, procedimento ou material imprescindível prescrito para garantir a saúde ou a vida do beneficiário. Ainda segundo a jurisprudência do STJ, "é abusiva a recusa da operadora do plano de saúde de custear a cobertura do medicamento registrado na ANVISA e prescrito pelo médico do paciente, ainda que se trate de fármaco off-label, ou utilizado em caráter experimental" (AgInt no AREsp 1.653.706/SP, Terceira Turma, julgado em 19/10/2020, DJe 26/10/2020; AgInt no AREsp 1.677.613/SP); AgInt no REsp 1.680.415/CE, Quarta Turma, julgado em 31/8/2020, DJe 11/9/2020). Acrescente-se que é firme a jurisprudência do STJ no sentido de que a taxatividade do Rol de Procedimento e Eventos em Saúde da ANS, pacificada pela Segunda Seção ao examinar o EREsp n. 1.886.929/SP, não prejudica o entendimento há muito consolidado nesta Corte de que "a natureza taxativa ou exemplificativa do rol d a ANS é desimportante à análise do dever de cobertura de medicamentos para o tratamento de câncer, em relação aos quais há apenas uma diretriz na resolução normativa" (AgInt no REsp n. 2.036.691/MG, relator Ministro Moura Ribeiro, Terceira Turma, DJe de 29/3/2023.). .. Verifique-se, portanto, que a jurisprudência do Tribunal estadual está em harmonia com a jurisprudência desta Corte Superior, o que atrai a incidência da Súmula n. 83/STJ (Não se conhece do recurso especial pela divergência, quando a orientação do Tribunal se firmou no mesmo sentido da decisão recorrida.) Aduz a agravante que " .. a licitude da recusa do tratamento vindicado está amplamente embasada na Legislação de regência, no contrato, bem como nas normativas emanadas do órgão regulador .. " (fl. 1.002). Pugna, por fim, caso não seja reconsiderada a decisão agravada, pela submissão do presente agravo à apreciação da Turma. Contraminuta às fls. 1.008-1.014. É, no essencial, o relatório. EMENTA CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. MEDICAMENTO DOMICILIAR PARA CÂNCER. NEGATIVA DE COBERTURA. ABUSIVIDADE. SÚMULA 83/STJ. DANOS MORAIS INDENIZÁVEIS. REEXAME DE CLÁUSULAS CONTRATUAIS E DO ACERVO FÁTICO-PROBATÓRIO. INVIABILIDADE. SÚMULA 5/STJ E SÚMULA 7/STJ. 1. As operadoras de plano de saúde têm o dever de cobertura de fármacos antineoplásicos utilizados para tratamento contra o câncer, sendo irrelevante analisar a natureza taxativa ou exemplificativa do rol da ANS. 2. É abusiva a recusa do plano de saúde quanto à cobertura de medicamento prescrito pelo médico, ainda que em caráter experimental ou fora das hipóteses previstas na bula (off-label), porquanto não compete à operadora a definição do diagnóstico ou do tratamento para a moléstia coberta pelo plano contratado. 3. Inviável, em recurso especial, a reinterpretação de cláusulas contratuais e o reexame de matéria fático-probatória. Incidência das Súmulas 5 e 7 do Superior Tribunal de Justiça. Agravo interno improvido.