STJ AREsp 2592340

AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO INDENIZATÓRIA. NEGATIVA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO DE URGÊNCIA. ABUSIVIDADE. SÚMULA N. 7/STJ. REEMBOLSO INTEGRAL. ACÓRDÃO NO MESMO SENTIDO DA JURISPRUDÊNCIA DO STJ. 1. Afastar a condenação em reembolso integral em razão de negativa indevida de procedimento coberto pelo contrato implicaria o imprescindível reexame das provas constantes dos autos, o que é defeso na via especial, ante o que preceitua a Súmula n. 7/STJ. 2. Distinguem-se, da hipótese tratada na orientação jurisprudencial sobre o reembolso nos limites do contrato, as situações em que se caracteriza a inexecução do contrato pela operadora, causadora de danos materiais ao beneficiário, a ensejar o direito ao reembolso integral das despesas realizadas por esse (AgInt no AREsp n. 2.454.372/RN, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 26/2/2024, DJe de 28/2/2024). Agravo interno improvido. RELATÓRIO O EXMO. SR. MINISTRO HUMBERTO MARTINS (relator): Cuida-se de agravo interno interposto por UNIMED CAMPO GRANDE MS COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra decisão monocrática de minha relatoria que conheceu do agravo para negar provimento ao recurso especial (fls. 700-705). Extrai-se dos autos que o recurso especial inadmitido foi interposto, com fundamento no art. 105, inciso III, alíneas "a" e "c", da Constituição Federal, contra acórdão do TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE MATO GROSSO DO SUL assim ementado (fl. 583): APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO INDENIZATÓRIA DE DANOS MATERIAIS E MORAIS - PLANO DE SAÚDE - PRELIMINAR DE INÉPCIA DA INICIAL - AFASTADA - MÉRITO: RESSARCIMENTO DE DANOS MATERIAIS - NECESSIDADE DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO COM URGÊNCIA - PACIENTE QUE POSSUI CONVÊNIO UNIMED - CANCELAMENTO DA SOLICITAÇÃO PELO PLANO DE SÁUDE SEM QUALQUER JUSTIFICATIA E APÓS NOVA SOLICITAÇÃO DEMORA INJUSTIFICADA NA AUTORIZAÇÃO (2 MESES DA PRIMEIRA SOLICITAÇÃO) - CIRURGIA REALIZADA MEDIANTE CELEBRAÇÃO DE CONTRATO PARTICULAR - FALHA NA PRESTACÃO DE SERVIÇOS - DEVER DE RESTITUIR DE FORMA INTEGRAL - DANOS MORAIS NÃO CONFIGURADOS - RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO. Rejeitados os embargos de declaração opostos (fl. 608). Alega a agravante que (fl. 713): (..) o acórdão utilizado como fundamentação ao desprovimento do recurso não merece respaldo comparativo no caso concreto, já que o magistrado fundamentou a decisão para reembolso "nas situações em que se caracterizam a inexecução do contrato pela operadora" o que não se aplica à situação fática aqui discutida, visto que não houve descumprimento contratual, pelo contrário, a negativa se deu justamente por questões de interpretação do instrumento de contrato no que tange à extensão da cobertura. Pugna, por fim, caso não seja reconsiderada a decisão agravada, pela submissão do presente agravo à apreciação da Turma. A agravada apresentou contrarrazões (fls. 719-726). É, no essencial, o relatório. EMENTA AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO INDENIZATÓRIA. NEGATIVA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO DE URGÊNCIA. ABUSIVIDADE. SÚMULA N. 7/STJ. REEMBOLSO INTEGRAL. ACÓRDÃO NO MESMO SENTIDO DA JURISPRUDÊNCIA DO STJ. 1. Afastar a condenação em reembolso integral em razão de negativa indevida de procedimento coberto pelo contrato implicaria o imprescindível reexame das provas constantes dos autos, o que é defeso na via especial, ante o que preceitua a Súmula n. 7/STJ. 2. Distinguem-se, da hipótese tratada na orientação jurisprudencial sobre o reembolso nos limites do contrato, as situações em que se caracteriza a inexecução do contrato pela operadora, causadora de danos materiais ao beneficiário, a ensejar o direito ao reembolso integral das despesas realizadas por esse (AgInt no AREsp n. 2.454.372/RN, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 26/2/2024, DJe de 28/2/2024). Agravo interno improvido.