STJ REsp 2098930

APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZATÓRIA. RECUSA DO PLANO DE SAÚDE EM FORNECER O MEDICAMENTO PRESCRITO PELO MÉDICO, SOB O ARGUMENTO DE QUE O MESMO NÃO INTEGRA O ROL DA ANS DE MEDICAMENTOS OBRIGATÓRIOS. RECUSA INDEVIDA DO PLANO DE SAÚDE. ROL DA ANS QUE NÃO É TAXATIVO. LAUDO MÉDICO CONCLUSIVO NO SENTIDO DA IMPRESCINDIBILIDADE DO TRATAMENTO APONTADO. Autora foi diagnosticada com "carcinoma de mama ductal infiltrante ", tendo realizado diversos tratamentos que não foram capazes de impedir o progresso da doença. Relata que sua condição se agravou, razão pela qual o médico que a acompanha prescreveu a medicação " IBRANCE" associado a "FULVESTRANT". Contudo, a ré não autorizou a cobertura da medicação. Cabe ao médico do paciente, diante do caso concreto, analisar qual o medicamento ou insumo que se adequa melhor ao caso, e não ao Plano de Saúde. Entendimento pacificado no âmbito do E. Superior Tribunal de Justiça, quanto a necessidade de fornecer o tratamento, ainda que não haja indicação na bula, mas tenha sido indicado pelo médico. Conduta do plano que se mostra abusiva, ao impedir o paciente de receber o tratamento com método recomendado pelo médico que acompanha a parte. Dano moral. Existência. A injusta recusa do plano de saúde, no caso o fornecimento do medicamento descrito na inicial, colocou em risco a vida da consumidora, o que, com certeza, ultrapassa, e muito, o mero aborrecimento. Valor de R$ 10.000,00 que foi fixado de forma razoável e proporcional. Recurso conhecido e improvido, nos termos do voto do Desembargador Relator. Embargos de declaração: opostos pela ELETROS, foram rejeitados. Recurso especial: aponta violação dos arts. 489, II e § 1º, IV, 1.022, II e parágrafo único, II, e 18 do CPC; do art. 4º, III, da Lei 9.961/2000; do art. 16, V, da Lei 9.656/1998; dos arts. 421 e 422 do CC; do art. 3º do CDC. Alega, a par da negativa de prestação jurisdicional, que "o acórdão versa em flagrante equivoco e violação ao artigo 18 CPC/15, não sendo hipótese de sucessão processual e sim substituição processual" (fl. 531, e-STJ); que, "em 01/09/2021, conforme comprova a documentação anexa, ocorreu a efetiva cisão parcial da Fundação Eletrobrás de Seguridade Social - Eletros, com a assunção da atividade assistencial pela nova pessoa jurídica Eletros-Saúde - Associação de Assistência à Saúde, inscrita no CNPJ sob o nº 34.844.263/0001-07" e que, por isso, "resta imperiosa a necessidade de ser procedida a substituição processual, passando a constar no polo passivo da presente demanda a Eletros-Saúde - Associação de Assistência à Saúde (CNPJ 34.844.263/0001-07), devidamente qualificada acima, no lugar da Fundação Eletrobrás de Seguridade Social - Eletros (CNPJ/MF sob o nº. 34.268.789/0001-88), nos termos do artigo 18 do CPC/15"(fls. 533-534, e-STJ). Afirma, com relação ao Ibrance, que se trata de "medicamento não contemplado nas Diretrizes de Utilização da Agência Nacional de Saúde - ANS como quimioterápico oral de cobertura obrigatória pelos planos de saúde", razão pela qual "seguiria os critérios de reembolso de Assistência Farmacêutica com a coparticipação de 50% prevista em Regulamento do Plano de Saúde da usuária" (fl. 536, e-STJ); e, com relação ao Pembrolizumabe, que, "além de não estar previsto no rol obrigatório da ANS e em suas Diretrizes de Utilização como quimioterápico oral de cobertura obrigatória, também não tem aprovação na ANVISA para tratamento do diagnóstico da recorrida" (fl. 537, e-STJ). Acrescenta que "entender que o rol é meramente exemplificativo, como afirma a decisão colegiada, tornaria injustificável a existência de planos de saúde distintos e os próprios ciclos de atualização periódica pelo ente regulador aos quais o rol está sujeito, além de violar o equilíbrio contratual" (fl. 539, e-STJ); que "a Lei nº 9.656/98, que estabelece as bases para as coberturas obrigatórias pelos planos de saúde, não define assistência farmacêutica como obrigatória" (fl. 540, e-STJ). Sustenta que, "ainda que o medicamento estivesse listado no Rol de Medicamento da ANS e fosse coberto pelo Regulamento, o plano Eletros-Saúde Assistidos prevê a coparticipação de 50%, visando manter o equilíbrio necessário a sua manutenção" (fl. 539, e-STJ) e que "a previsão de pagamento de coparticipação pelo usuário é legitimo" (fl. 541, e-STJ). Defende a inaplicabilidade do CDC na espécie, por se tratar de plano de saúde administrado por entidade de autogestão, sem finalidade lucrativa (súmula 608/STJ); a inexistência de dano moral, por ausência de ato ilícito, já que "agiu em conformidade com seu regulamento e com os procedimentos previstos pelo órgão regulador" (fl. 549, e-STJ); bem como a exorbitância do valor arbitrado a título de compensação por dano moral, o qual deve ser limitado à quantia de R$ 1.000,00 (mil reais). Juízo prévio de admissibilidade: o TJ/RJ inadmitiu o recurso, dando azo à interposição do AREsp 2.273.410/RJ, provido para determinar a conversão em especial (fl. 644, e-STJ). É o relatório. EMENTA RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DECLARATÓRIA DE NULIDADE DE CLÁUSULA CONTRATUAL. NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL. AUSÊNCIA. CISÃO PARCIAL DA PESSOA JURÍDICA. ASSUNÇÃO DA POSIÇÃO PROCESSUAL DA PESSOA JURÍDICA CINDIDA. SUCESSÃO PROCESSUAL. PLANO DE SAÚDE DE AUTOGESTÃO. CDC. INAPLICABILIDADE. TRATAMENTO ANTINEOPLÁSICO. MEDICAMENTO NÃO LISTADO NO ROL DA ANS. PRESCRIÇÃO NÃO ENQUADRADA NAS DIRETRIZES DE UTILIZAÇÃO. RECUSA INDEVIDA DE COBERTURA. COPARTICIPAÇÃO. LEGALIDADE. JUÍZO DE RAZOABILIDADE. DANO MORAL CONFIGURADO. VALOR ARBITRADO. PROPORCIONALIDADE. 1. Ação de obrigação de fazer c/c declaratória de nulidade de cláusula contratual ajuizada em 05/06/2019, da qual foi extraído o presente recurso especial, interposto em 20/09/2022 e concluso ao gabinete em 07/02/2023. 2. O propósito recursal é decidir sobre (i) a negativa de prestação jurisdicional; (ii) a substituição processual; (iii) a incidência do CDC; (iv) a obrigação de cobertura, pela operadora, dos medicamentos prescritos para o tratamento de câncer não listados no rol da ANS ou fora das diretrizes de utilização; (v) a possibilidade de cobrança de coparticipação; (vi) a configuração de dano moral e a proporcionalidade do valor arbitrado a título compensatório. 3. Devidamente analisadas e discutidas as questões de mérito, e suficientemente fundamentado o acórdão recorrido, de modo a esgotar a prestação jurisdicional, não há falar em violação do art. 1.022, II, do CPC/15. 4. Na esfera do direito processual, o fenômeno da cisão parcial da pessoa jurídica pode ser equiparado à alienação da coisa ou do objeto litigioso do processo, de modo que deve seguir o regramento previsto no art. 109 do CPC, inclusive quanto ao disposto no § 1º, relativo à sucessão processual. 5. Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão (súmula 608/STJ). 6. A jurisprudência da Segunda Seção firmou-se no sentido de que o fato de o medicamento antineoplásico não estar listado no rol da ANS ou de sua prescrição não estar enquadrada na diretriz de utilização estabelecida pela autarquia não autoriza a recusa de cobertura pela operadora do plano de saúde. 7. "Não há falar em ilegalidade na contratação de plano de saúde em regime de coparticipação, seja em percentual sobre o custo do tratamento seja em montante fixo (art. 16, VIII, da Lei nº 9.656/1998), sendo vedada a instituição de fator que limite seriamente o acesso aos serviços de assistência à saúde, a evidenciar comportamento abusivo da operadora" (AgInt no AREsp n. 1.695.118/MG, Terceira Turma, julgado em 3/4/2023, DJe de 13/4/2023). 8. Na ausência de indicadores objetivos para o estabelecimento dos mecanismos financeiros de regulação e com o fim de proteger a dignidade do usuário, no que tange à sua exposição financeira, mês a mês, é razoável fixar como parâmetro, para a cobrança da coparticipação, o valor equivalente a uma mensalidade paga, de modo que o desembolso mensal realizado, por força do mecanismo financeiro de regulação, não seja maior que o correspondente à contraprestação paga pelo titular. 9. A recusa indevida de cobertura, pela operadora, capaz de agravar a situação de aflição e angústia a que já estava submetida a beneficiária - por força da notória gravidade da própria doença (câncer de mama) e da premente necessidade dos medicamentos que lhe foram prescritos -, ultrapassa o mero dissabor provocado pelo descumprimento contratual e, por isso, configura dano moral. 10. "Em âmbito de recurso especial, os valores fixados a título de indenização por danos morais, porque arbitrados com fundamento nas peculiaridades fáticas de cada caso concreto, só podem ser alterados em hipóteses excepcionais, quando constatada nítida ofensa aos princípios da razoabilidade e da proporcionalidade" (REsp n. 1.885.384/RJ, Terceira Turma, julgado em 18/5/2021, DJe de 24/5/2021), excepcionalidade essa, todavia, que não está presente na hipótese. 10. Recurso especial conhecido e parcialmente provido.