STJ REsp 1916594

CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. DOENÇA COBERTA PELO CONTRATO. FORNECIMENTO DES MEDICAMENTOS PARA TRATAMENTO DE DEGENERAÇÃO MACULAR. (RANIBIZUMABE E AFLIBERCEPT). DEVER DE CUSTEIO. SÚMULA N. 83/STJ. DANOS MORAIS. AUSÊNCIA DE PREQUESTIONAMENTO. SÚMULA N. 211/STJ. 1. "O plano de saúde deve custear o tratamento de doença coberta pelo contrato, porquanto as operadoras não podem limitar a terapêutica a ser prescrita, por profissional habilitado, ao beneficiário para garantir sua saúde ou sua vida, esclarecendo, ainda, que tal não é obstado pela ausência de previsão no rol de procedimentos da ANS" (AgInt no REsp n. 2.034.025/SP, relator Ministro Moura Ribeiro, Terceira Turma, julgado em 6/3/2023, DJe de 9/3/2023). 2. É abusiva a recusa da operadora do plano de saúde de custear medicamento com registro na Anvisa e prescrito pelo médico assistente do paciente, ainda que se trate de fármaco off label ou de caráter experimental" (AgInt no REsp 2.053.703/SP, relator Ministro João Otávio de Noronha, Quarta Turma, julgado em 29/4/2024, DJe de 2/5/2024). 3. "Inadmissível recurso especial quanto à questão que, a despeito da oposição de embargos declaratórios, não foi apreciada pelo tribunal a quo"(Súmula n. 211/STJ). Agravo interno improvido. RELATÓRIO O EXMO. SR. MINISTRO HUMBERTO MARTINS (relator): Cuida-se de agravo interno interposto por UNIMED DE MARILIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra decisão monocrática de relatoria do Min. Paulo de Tarso Sanseverino, que apreciou recurso especial interposto com o objetivo de reformar acórdão do TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO assim ementado (fl. 417): PLANO DE SAÚDE - OBRIGAÇÃO DE FAZER AUTORA PORTADORA DE DOENÇA OCULAR DEGENERATIVA COM ALTO RISCO DE PERDA DA VISÃO NEGATIVA DE CUSTEIO DO TRATAMENTO PRESCRITO PELO MÉDICO - INJEÇÕES INTRA-VÍTREO DO MEDICAMENTO RANIBIZUMABE e AFLIBERCEPT ROL DE COBERTURAS OBRIGATÓRIAS NÃO É EXAUSTIVO - PRESCRIÇÃO DE TRATAMENTO É ATO PRIVATIVO DE MÉDICO - AUSÊNCIA DE FUNDAMENTO LEGAL QUE AMPARE A RECUSA DE COBERTURA - HONORÁRIOS SUCUMBENCIAIS DEVEM SER FIXADOS COM BASE NO PROVEITO ECONÔMICO PERSEGUIDO - VERBA MAJORADA SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA RECURSO DA RÉ NÃO PROVIDO E RECURSO DA AUTORA PROVIDO. A decisão agravada conheceu em parte do recurso especial e, nessa extensão, negou-lhe provimento nos termos da seguinte ementa (fl. 569): RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE TRATAMENTO PRESCRITO PELO MÉDICO. AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS. DESCABIMENTO. CARÁTER EXEMPLIFICATIVO DO REFERIDO ROL. JURISPRUDÊNCIA PACÍFICA DESTA TURMA. DANO MORAL. SÚMULA 211 DO STJ. 1. Tratamento prescrito pelo médico para doença coberta pelo plano de saúde que não pode ser negado pela operadora sob o argumento de não constar no rol de procedimentos mínimos da ANS. 2. Entendimento do acórdão recorrido em harmonia com a jurisprudência da Terceira Turma desta Corte.3. Atrai a incidência do enunciado sumular n. 211 do STJ, quando a questão federal suscitada não foi tratada na decisão proferida pelo Tribunal de origem, ante a ausência de prequestionamento. 4. Recurso especial parcialmente conhecido e, nessa extensão, não provido. Aduz a agravante que negativa de cobertura "se encontra amparada nas Leis n. 9.656/98 (art.10, § 4º) e 9.961/2000 (arts. 3 e 4, inciso III) e na Resolução Normativa n. 338/2013, vigente na época dos fatos, não havendo como impor à recorrente cobrir procedimento que não consta no rol de procedimentos a ANS e suas diretrizes de utilização" (fl. 590). Pugna, por fim, caso não seja reconsiderada a decisão agravada, pela submissão do presente agravo à apreciação da Turma. Apresentadas contrarrazões (fls. 598-610). É, no essencial, o relatório. EMENTA CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. DOENÇA COBERTA PELO CONTRATO. FORNECIMENTO DES MEDICAMENTOS PARA TRATAMENTO DE DEGENERAÇÃO MACULAR. (RANIBIZUMABE E AFLIBERCEPT). DEVER DE CUSTEIO. SÚMULA N. 83/STJ. DANOS MORAIS. AUSÊNCIA DE PREQUESTIONAMENTO. SÚMULA N. 211/STJ. 1. "O plano de saúde deve custear o tratamento de doença coberta pelo contrato, porquanto as operadoras não podem limitar a terapêutica a ser prescrita, por profissional habilitado, ao beneficiário para garantir sua saúde ou sua vida, esclarecendo, ainda, que tal não é obstado pela ausência de previsão no rol de procedimentos da ANS" (AgInt no REsp n. 2.034.025/SP, relator Ministro Moura Ribeiro, Terceira Turma, julgado em 6/3/2023, DJe de 9/3/2023). 2. É abusiva a recusa da operadora do plano de saúde de custear medicamento com registro na Anvisa e prescrito pelo médico assistente do paciente, ainda que se trate de fármaco off label ou de caráter experimental" (AgInt no REsp 2.053.703/SP, relator Ministro João Otávio de Noronha, Quarta Turma, julgado em 29/4/2024, DJe de 2/5/2024). 3. "Inadmissível recurso especial quanto à questão que, a despeito da oposição de embargos declaratórios, não foi apreciada pelo tribunal a quo"(Súmula n. 211/STJ). Agravo interno improvido.