STJ REsp 2011624

CIVIL. PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES PARA TRATAMENTO DE PACIENTE COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. 1. Cinge-se a controvérsia à obrigatoriedade de o plano de saúde custear tratamento multidisciplinar prescrita a paciente diagnosticado com transtorno do espectro autista. 2. A controvérsia sub examine foi resolvida no próprio âmbito regulatório, uma vez que a agência reguladora vem reconhecendo autonomia técnica do profissional da saúde para aplicar a terapia que entender apropriada ao quadro clínico do paciente, nos casos de transtornos globais do desenvolvimento. 3. A Segunda Seção desta Corte superior, apesar de ter formado precedente pelo caráter taxativo do Rol da ANS, manteve o entendimento pela abusividade da recusa de cobertura e da limitação do número de sessões de terapia multidisciplinar para os beneficiários com diagnóstico de "Transtorno do Espectro Autista" (EREsp n. 1.889.704/SP, relator Ministro Luis Felipe Salomão, Segunda Seção, DJe de 3/8/2022). 4. Superveniência de norma regulatória (RN ANS 541/2022) excluindo a limitação do número de sessões cobertas de fisioterapia, terapia ocupacional e psicoterapia. 5. Precedente específico da Segunda Seção no sentido da obrigatoriedade de cobertura de terapia multidisciplinar e sem limitação do número de sessões, mitigando a taxatividade do Rol da ANS. 6. Superveniência da Lei n. 14.454/2022, revigorando, com temperamentos, a tese do caráter exemplificativo do aludido rol. 7. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça firmou-se no sentido de que, à luz do Código de Defesa do Consumidor, "devem ser reputadas como abusivas as cláusulas que nitidamente afetam de maneira significativa a própria essência do contrato, impondo restrições ou limitações aos procedimentos médicos, fonoaudiológicos e hospitalares (v.g. limitação do tempo de internação, número de sessões de fonoaudiologia, entre outros) prescritos para doenças cobertas nos contratos de assistência e seguro de saúde dos contratantes" (AgInt no REsp n. 1.933.015/SP, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 24/4/2023, DJe de 2/5/2023). Agravo interno improvido. RELATÓRIO O EXMO. SR. MINISTRO HUMBERTO MARTINS (relator): Cuida-se de agravo interno interposto por AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S.A. contra decisão monocrática de minha relatoria que apreciou recurso especial interposto com o objetivo de reformar acórdão do TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO DE JANEIRO assim ementado (fl. 650): Apelação. Consumidor. Ação declaratória c/c obrigação de fazer proposta em face de operadora de plano de saúde fundada em recusa de cobertura integral para tratamento multidisciplinar (fonoaudiologia e psicoterapia, ambos pelo método ABA, terapia ocupacional por integração sensorial, psicomotricidade relacional e musicoterapia), de que necessita a autora, segundo prescrição médica. Laudo médico indica que a autora, menor, diagnosticada com "transtorno do espectro autístico", necessita de "tratamento multidisciplinar com profissionais especializados em autismo". Cláusulas contratuais que limitam ou excluem o tratamento implicam em violação da comutatividade das obrigações contratuais resultando em desequilíbrio contratual, além de colocar o consumidor em desvantagem exagerada. Não cabe à prestadora do serviço de saúde definir quais tratamentos e métodos devam ou não ser autorizados, afigurando-se abusiva tal disposição. Rol da ANS que não tem caráter de enumeração taxativa, mas apenas aponta os procedimentos a serem minimamente observados pelos planos de saúde. Falha na prestação de serviço. Indevida recusa na cobertura do tratamento em questão. Precedentes TJERJ. Manutenção da sentença na íntegra. DESPROVIMENTO DO RECURSO. Alega a parte agravante que "a limitação do número de sessões de terapia, que consta no contrato firmado entre as partes, tem respaldo nesse rol, que determina, de forma expressa e taxativa, a quantidade de sessões que devem ser obrigatoriamente oferecidas pelos planos de saúde" (fl. 812). Aduz que "o rol da ANS não trata de enumeração meramente exemplificativa, mas de determinação taxativa, de forma a resguardar a segurança dos procedimentos e o equilíbrio econômico-financeiro do contrato" (fl. 813). Pugna, por fim, caso não seja reconsiderada a decisão agravada, pela submissão do presente agravo à apreciação da Turma. A agravada, instada a manifestar-se, apresentou impugnação (fls. 830-833). O Ministério Público Federal opinou pelo não provimento do presente agravo (fls. 840-845). É, no essencial, o relatório. EMENTA CIVIL. PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES PARA TRATAMENTO DE PACIENTE COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. 1. Cinge-se a controvérsia à obrigatoriedade de o plano de saúde custear tratamento multidisciplinar prescrita a paciente diagnosticado com transtorno do espectro autista. 2. A controvérsia sub examine foi resolvida no próprio âmbito regulatório, uma vez que a agência reguladora vem reconhecendo autonomia técnica do profissional da saúde para aplicar a terapia que entender apropriada ao quadro clínico do paciente, nos casos de transtornos globais do desenvolvimento. 3. A Segunda Seção desta Corte superior, apesar de ter formado precedente pelo caráter taxativo do Rol da ANS, manteve o entendimento pela abusividade da recusa de cobertura e da limitação do número de sessões de terapia multidisciplinar para os beneficiários com diagnóstico de "Transtorno do Espectro Autista" (EREsp n. 1.889.704/SP, relator Ministro Luis Felipe Salomão, Segunda Seção, DJe de 3/8/2022). 4. Superveniência de norma regulatória (RN ANS 541/2022) excluindo a limitação do número de sessões cobertas de fisioterapia, terapia ocupacional e psicoterapia. 5. Precedente específico da Segunda Seção no sentido da obrigatoriedade de cobertura de terapia multidisciplinar e sem limitação do número de sessões, mitigando a taxatividade do Rol da ANS. 6. Superveniência da Lei n. 14.454/2022, revigorando, com temperamentos, a tese do caráter exemplificativo do aludido rol. 7. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça firmou-se no sentido de que, à luz do Código de Defesa do Consumidor, "devem ser reputadas como abusivas as cláusulas que nitidamente afetam de maneira significativa a própria essência do contrato, impondo restrições ou limitações aos procedimentos médicos, fonoaudiológicos e hospitalares (v.g. limitação do tempo de internação, número de sessões de fonoaudiologia, entre outros) prescritos para doenças cobertas nos contratos de assistência e seguro de saúde dos contratantes" (AgInt no REsp n. 1.933.015/SP, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 24/4/2023, DJe de 2/5/2023). Agravo interno improvido.