STJ EREsp 2130061

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. ÓRTESE (CAPACETE) INDICADO PARA TRATAR ASSIMETRIA CRANIANA DE CRIANÇA COM BRAQUICEFALIA POSICIONAL. PLANO DE SAÚDE. ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS DE COBERTURA MÍNIMA EM SAÚDE ELABORADO PELA ANS. PLAGIOCEFALIA E BRAQUICEFALIA. ÓRTESE SUBSTITUTIVA DE CIRURGIA CRANIANA. ART. 10, VII, DA LEI N. 9.656/1998. NÃO INCIDÊNCIA. COBERTURA DE VIDA. 1. O cerne da controvérsia é analisar a legalidade da negativa de cobertura de órtese craniana indicada para o tratame nto de braquicefalia posicional, não ligada a ato cirúrgico, mas cuja utilização poderá prevenir a realização de cirurgia futura em virtude da correção da deformidade. 2. Nos termos do art. 10, inciso VII, da Lei n. 9.656/1998, não há obrigatoriedade legal de cobertura de "fornecimento de próteses, órteses e seus acessórios não ligados ao ato cirúrgico". Contudo, a interpretação literal pretendida pela recorrente, no caso, levaria a resultado extremamente danoso à criança, visto que esperar a consolidação e o agravamento da deformidade levaria à necessidade de uma futura de cirurgia, bastante delicada, para o menor. 3. Acolher a interpretação pretendida pelo recorrente iria de encontro à própria finalidade da Lei n. 9.656/1998, já que uma neurocirurgia, além de extremamente complexa, é de alto custo, ao contrário de uma órtese, sendo prejudicial à saúde atuarial da operadora do plano de saúde. 4. Como esclarece a Ministra Nancy Andrighi, por ocasião do julgamento do REsp n. 1.731.762/GO, "a lei estabelece que as operadoras de plano de saúde não podem negar o fornecimento de órteses, próteses e seus acessórios indispensáveis ao sucesso da cirurgia, como por exemplo a implantação de stents ou marcapassos em cirurgias cardíacas. Se o fornecimento de órtese essencial ao sucesso da cirurgia deve ser custeado, com muito mais razão a órtese que substitui esta cirurgia, por ter eficácia equivalente sem o procedimento médico invasivo do paciente portador de determinada moléstia". Precedentes. Agravo interno improvido. RELATÓRIO O EXMO. SR. MINISTRO HUMBERTO MARTINS (relator): Cuida-se de agravo interno interposto por CARE PLUS MEDICINA ASSISTENCIAL LTDA. contra decisão monocrática de minha relatoria que apreciou recurso especial interposto com o objetivo de reformar acórdão do TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO nos termos da seguinte ementa (fl. 552): APELAÇÃO. AÇÃO INDENIZATÓRIA POR DANOS MATERIAIS. PLANO DE SAÚDE. AUTOR DIAGNOSTICADO COM PLAGIOCEFALIA POSICIONAL SEVERA (Q.67.3). INDICAÇÃO MÉDICA PARA REALIZAR TRATAMENTO ENVOLVENDO USO INTEGRAL DE ÓRTESE CRANIANA CONFECCIONADA SOB MEDIDA, A FIM DE MOLDAR O CRESCIMENTO CRANIANO E MINORAR AS CONSEQUÊNCIAS DA DOENÇA. NEGATIVA DA RÉ. IMPOSSIBILIDADE. CLÁUSULA LIMITATIVA É ABUSIVA. INTELIGÊNCIA DO ART. 51, § 1º, INCISO II, DO CDC. MODIFICAÇÃO DA SENTENÇA. DESCABIMENTO. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. A decisão agravada negou provimento ao recurso especial da agravante (fls. 756-760). Alega a agravante que a lei permite que o Plano de Saúde negue o custeio de órtese e prótese não ligado a ato cirúrgico e que, mesmo com o rol sendo taxativo mitigado, há algumas exigências que não foram cumpridas para que fosse deferido o pleito do recorrido. Aduz que o tratamento com a órtese craniana deve ser reservado para os casos extremamente graves, sendo aqueles em que, no momento do diagnóstico, verificou-se a probabilidade de o problema não se corrigir naturalmente, o que é raro. Ressalta que a cobertura de órtese ou prótese só se dá em casos cirúrgicos, e que a órtese craniana não substitui ou evita ato cirúrgico. Pugna, por fim, caso não seja reconsiderada a decisão agravada, pela submissão do presente agravo à apreciação da Turma. A parte agravada, instada a manifestar-se, não apresentou impugnação. É, no essencial, o relatório. EMENTA AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. ÓRTESE (CAPACETE) INDICADO PARA TRATAR ASSIMETRIA CRANIANA DE CRIANÇA COM BRAQUICEFALIA POSICIONAL. PLANO DE SAÚDE. ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS DE COBERTURA MÍNIMA EM SAÚDE ELABORADO PELA ANS. PLAGIOCEFALIA E BRAQUICEFALIA. ÓRTESE SUBSTITUTIVA DE CIRURGIA CRANIANA. ART. 10, VII, DA LEI N. 9.656/1998. NÃO INCIDÊNCIA. COBERTURA DE VIDA. 1. O cerne da controvérsia é analisar a legalidade da negativa de cobertura de órtese craniana indicada para o tratame nto de braquicefalia posicional, não ligada a ato cirúrgico, mas cuja utilização poderá prevenir a realização de cirurgia futura em virtude da correção da deformidade. 2. Nos termos do art. 10, inciso VII, da Lei n. 9.656/1998, não há obrigatoriedade legal de cobertura de "fornecimento de próteses, órteses e seus acessórios não ligados ao ato cirúrgico". Contudo, a interpretação literal pretendida pela recorrente, no caso, levaria a resultado extremamente danoso à criança, visto que esperar a consolidação e o agravamento da deformidade levaria à necessidade de uma futura de cirurgia, bastante delicada, para o menor. 3. Acolher a interpretação pretendida pelo recorrente iria de encontro à própria finalidade da Lei n. 9.656/1998, já que uma neurocirurgia, além de extremamente complexa, é de alto custo, ao contrário de uma órtese, sendo prejudicial à saúde atuarial da operadora do plano de saúde. 4. Como esclarece a Ministra Nancy Andrighi, por ocasião do julgamento do REsp n. 1.731.762/GO, "a lei estabelece que as operadoras de plano de saúde não podem negar o fornecimento de órteses, próteses e seus acessórios indispensáveis ao sucesso da cirurgia, como por exemplo a implantação de stents ou marcapassos em cirurgias cardíacas. Se o fornecimento de órtese essencial ao sucesso da cirurgia deve ser custeado, com muito mais razão a órtese que substitui esta cirurgia, por ter eficácia equivalente sem o procedimento médico invasivo do paciente portador de determinada moléstia". Precedentes. Agravo interno improvido.