STJ REsp 2012349

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. VÁLVULA TAVI. NATUREZA TAXATIVA DO ROL DA ANS. MITIGAÇÃO DA TAXATIVIDADE. POSSIBILIDADE. INCIDÊNCIA DAS SÚMULAS N. 5 E 7 DO STJ. AGRAVO INTERNO PARCIALMENTE PROVIDO. 1. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar da ANS é de taxatividade mitigada em situações excepcionais, devidamente demonstradas (EREsp n. 1.886.929/SP e EREsp n. 1.889.704/SP, Segunda Seção). 2. Aplicam-se as Súmulas n. 5 e 7 do STJ ao caso em que o acolhimento da tese defendida no recurso especial reclama a análise de cláusulas contratuais e dos elementos probatórios produzidos ao longo da demanda. 3. Agravo interno parcialmente provido. RELATÓRIO ADMILSON LACERDA DIAS interpõe agravo in terno contra a decisão de fls. 592-609, que deu parcial provimento ao recurso especial para anular a sentença e o acórdão recorrido. Alega que o procedimento de troca valvar aórtica está previsto no rol da ANS como de cobertura obrigatória pelos planos de saúde, incluído pela Resolução Normativa ANS n. 465/2021. Afirma que a legalidade da negativa de autorização dos materiais inerentes ao procedimento de cobertura obrigatória não pode ser analisada com base no rol da ANS, pois a disposição sobre materiais compete à Anvisa. Destaca que a necessidade de realização do procedimento de TAVI foi reconhecida pela própria agravada, que autorizou o procedimento, excetuando o material (válvula pórtico). Sustenta ser desnecessária a produção de outras provas para a análise da imprescindibilidade do tratamento, que está comprovada não somente pela prescrição do médico assistente mas também pelo reconhecimento da própria agravada. Requer seja reconsiderada a decisão agravada ou seja o agravo julgado pelo colegiado. A parte agravada apresentou impugnação (fls. 622-627). É o relatório. EMENTA AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. VÁLVULA TAVI. NATUREZA TAXATIVA DO ROL DA ANS. MITIGAÇÃO DA TAXATIVIDADE. POSSIBILIDADE. INCIDÊNCIA DAS SÚMULAS N. 5 E 7 DO STJ. AGRAVO INTERNO PARCIALMENTE PROVIDO. 1. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar da ANS é de taxatividade mitigada em situações excepcionais, devidamente demonstradas (EREsp n. 1.886.929/SP e EREsp n. 1.889.704/SP, Segunda Seção). 2. Aplicam-se as Súmulas n. 5 e 7 do STJ ao caso em que o acolhimento da tese defendida no recurso especial reclama a análise de cláusulas contratuais e dos elementos probatórios produzidos ao longo da demanda. 3. Agravo interno parcialmente provido.