STJ REsp 2092662

CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. CONVÊNIO DE RECIPROCIDADE. PRELIMINAR DE ILEGITIMIDADE PASSIVA AD CAUSAM REJEITADA NA ORIGEM. AUSÊNCIA DE OMISSÃO. PRETENSÃO DE REEXAME DE PROVAS E DE CLÁUSULAS DO CONVÊNIO. SÚMULAS 5 E 7/STJ. ATROFIA MUSCULAR ESPINHAL - AME. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO DE ALTO CUSTO. USO HOSPITALAR. PREVISÃO NO ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS. 1. As questões recursais foram efetivamente enfrentadas pelo Tribunal de origem, inclusive os limites da relação contratual entre CASSI e SIM, bem como a relação contratual entre a CASSI e a autora, sendo que não se pode ter como omissa ou carente de fundamentação uma decisão tão somente porque suas alegações não foram acolhidas. 2. Afastar a conclusão do Tribunal de que a relação jurídica entre as partes decorreria do "convênio de reciprocidade para oferecimento de serviços de assistência médico-hospitalar", mantido entre a CASSI e a Caixa de Assistência dos Empregados dos Sistemas BESC e CODESC, do BADESC e da FUSESC - SIM, demandaria o reexame de provas e das cláusulas do convênio, o que esbarra nas Súmulas 5 e 7/STJ. 3. Tal como consta do acórdão recorrido, a Agência Nacional de Saúde Suplementar já se manifestou acerca da obrigatoriedade de cobertura do fármaco Nusinersen (Spinraza), conforme se constata no Parecer Técnico n. 01/GEAS/GGRAS/DIPRO/2021, elaborado após a realização de estudos técnicos. 4. O acórdão recorrido está em harmonia com a jurisprudência desta Corte, no sentido de que "É obrigatório o custeio do medicamento Spinraza (Nusinersen) para o tratamento da Atrofia Muscular Espinhal (AME), quando prescrito pelo médico assistente, ante a existência de nota técnica da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS nesse sentido." (AgInt no AREsp n. 2.477.733/SP, relator Ministro Antonio Carlos Ferreira, Quarta Turma, julgado em 10/6/2024, DJe de 14/6/2024.) Agravo interno improvido. RELATÓRIO O EXMO. SR. MINISTRO HUMBERTO MARTINS (relator): Cuida-se de agravo interno interposto por CAIXA DE ASSISTÊNCIA DOS FUNCIONÁRIOS DO BANCO DO BRASIL contra decisão monocrática de minha relatoria que apreciou recurso especial interposto com o objetivo de reformar acórdão proferido pelo TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS, em que se discute a autorização e custeio do medicamento SPINRAZA (Nusinersena), necessário a cada 4 meses, a paciente diagnosticada com Atrofia Muscular Espinhal (AME 5q). O referido julgado recebeu a seguinte ementa (fl. 627): APELAÇÃO. CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. CONVÊNIO DE RECIPROCIDADE. PRELIMINAR DE ILEGITIMIDADE PASSIVA AD CAUSAM REJEITADA. ATROFIA MUSCULAR ESPINHAL - AME. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO DE ALTO CUSTO. USO HOSPITALAR. PREVISÃO NO ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. 1. A operadora de plano de saúde requerida é legítima para figurar no polo passivo da lide, em razão do contrato de reciprocidade firmado com o plano de assistência à saúde que a autora mantém contratação direta, no qual ambas as pessoas jurídicas se comprometeram a prestar assistência médico-hospitalar aos respectivos conveniados, a fim de ampliar o fornecimento do serviço. Preliminar de ilegitimidade passiva ad causam rejeitada. 2. O Código de Defesa do Consumidor não incide nas relações jurídicas firmadas entre plano de saúde constituído sob a modalidade de autogestão e seus beneficiários, conforme o entendimento sumulado no verbete n. 608 do c. Superior Tribunal de Justiça. 3. Na hipótese, a autora é beneficiária do plano de saúde da agravada e, em 24/5/22, foi diagnosticada com atrofia muscular espinhal - AME, tipo III, doença degenerativa, com o seguinte o quadro clínico: "ao exame neurológico, observa-se tetraparesia proximal e simétrica, com maior grau de acometimento em membros inferiores, língua sem atrofia, arreflexia, hipotonia, ausência de reflexos patológicos e marcha anserina". A fim de evitar a perda motora progressiva e a insuficiência respiratória, foi prescrito por médico especialista o medicamento de alto custo Spinraza (Nusinersena), cujo fornecimento foi negado pela operadora de plano de saúde ré. 4. O fármaco prescrito é registrado na ANVISA e, segundo bula, indicado para o tratamento da doença que acomete a autora. 5. Verifica-se do anexo II da Resolução Normativa n. 465/21 da ANS a expressa previsão da AME, tipo III, no rol de cobertura assistencial compulsória a ser garantida pelos planos privados de assistência à saúde. Ainda, a Agência Nacional de Saúde Suplementar possui pareceres específicos indicando a obrigatoriedade de fornecimento do fármaco em comento. 6. Segundo diretrizes da ANVISA e informações na bula do medicamento, a aplicação do fármaco é restrita ao ambiente hospitalar. Em que pese a argumentação do plano de assistência à saúde apelante para negar o fornecimento, inexiste, no particular, pedido da autora para o uso domiciliar. 7. Recurso conhecido e desprovido. Rejeitados os embargos de declaração opostos (fls. 679-690). A decisão agravada que conheceu em parte do recurso especial do agravante e negou-lhe provimento nos termos da seguinte ementa (fl. 831): CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. CONVÊNIO DE RECIPROCIDADE. PRELIMINAR DE ILEGITIMIDADE PASSIVA AD CAUSAM REJEITADA NA ORIGEM. AUSÊNCIA DE OMISSÃO. PRETENSÃO DE REEXAME DE PROVAS E DE CLÁUSULAS DO CONVÊNIO. SÚMULAS 5 E 7/STJ. ATROFIA MUSCULAR ESPINHAL - AME. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO DE ALTO CUSTO. USO HOSPITALAR. PREVISÃO NO ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS. RECURSO ESPECIAL CONHECIDO EM PARTE E DESPROVIDO. Aduz a agravante, nas razões do agravo interno, o seguinte: 1. a CASSI não tem nenhuma responsabilidade sobre a cobertura do tratamento pleiteado pela autora, já que sua relação com a SIM se limita ao compartilhamento de rede assistencial; 2. o Tribunal teria deixado de se manifestar acerca dos limites da relação contratual entre CASSI e SIM e ausência de relação contratual entre a CASSI e a autora, em violação do art. 1.022, II, do CPC; 3. a revisitação do tema relacionado à ilegitimidade passiva da CASSI não demanda a reanálise das provas; 4. medicamento em questão, por não estar no rol da ANS, afasta a obrigação de cobertura. 5. nem mesmo a RN 465/2021 da ANS incluiu o medicamento Spinraza (nusinersena) entre os tratamentos obrigatórios de AME tipo III. Refere-se à inclusão da patologia no rol da ANS. Caracterizada, assim, a violação do art. 10 § 4º, da Lei 9.656/1998. Pugna, por fim, caso não seja reconsiderada a decisão agravada, pela submissão do presente agravo à apreciação da Turma. A agravada, instada a manifestar-se, apresentou contraminuta às fls. 855-875. É, no essencial, o relatório. EMENTA CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. CONVÊNIO DE RECIPROCIDADE. PRELIMINAR DE ILEGITIMIDADE PASSIVA AD CAUSAM REJEITADA NA ORIGEM. AUSÊNCIA DE OMISSÃO. PRETENSÃO DE REEXAME DE PROVAS E DE CLÁUSULAS DO CONVÊNIO. SÚMULAS 5 E 7/STJ. ATROFIA MUSCULAR ESPINHAL - AME. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO DE ALTO CUSTO. USO HOSPITALAR. PREVISÃO NO ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS. 1. As questões recursais foram efetivamente enfrentadas pelo Tribunal de origem, inclusive os limites da relação contratual entre CASSI e SIM, bem como a relação contratual entre a CASSI e a autora, sendo que não se pode ter como omissa ou carente de fundamentação uma decisão tão somente porque suas alegações não foram acolhidas. 2. Afastar a conclusão do Tribunal de que a relação jurídica entre as partes decorreria do "convênio de reciprocidade para oferecimento de serviços de assistência médico-hospitalar", mantido entre a CASSI e a Caixa de Assistência dos Empregados dos Sistemas BESC e CODESC, do BADESC e da FUSESC - SIM, demandaria o reexame de provas e das cláusulas do convênio, o que esbarra nas Súmulas 5 e 7/STJ. 3. Tal como consta do acórdão recorrido, a Agência Nacional de Saúde Suplementar já se manifestou acerca da obrigatoriedade de cobertura do fármaco Nusinersen (Spinraza), conforme se constata no Parecer Técnico n. 01/GEAS/GGRAS/DIPRO/2021, elaborado após a realização de estudos técnicos. 4. O acórdão recorrido está em harmonia com a jurisprudência desta Corte, no sentido de que "É obrigatório o custeio do medicamento Spinraza (Nusinersen) para o tratamento da Atrofia Muscular Espinhal (AME), quando prescrito pelo médico assistente, ante a existência de nota técnica da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS nesse sentido." (AgInt no AREsp n. 2.477.733/SP, relator Ministro Antonio Carlos Ferreira, Quarta Turma, julgado em 10/6/2024, DJe de 14/6/2024.) Agravo interno improvido.