STJ EREsp 2028090

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. REEMBOLSO LIMITADO AOS VALORES INDICADOS NA TABELA DA OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE. JURISPRUDÊNCIA DO STJ. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1. Nos "casos em que não seja possível a utilização dos serviços médicos próprios, credenciados ou conveniados, o reembolso, pela operadora de assistência à saúde, do custeio das despesas médicas realizadas pelo segurado deve ficar limitado aos valores indicados na tabela da operadora de plano de saúde, ainda que se trate de inexistência de estabelecimento credenciado no local ou impossibilidade de utilização dos serviços próprios da operadora" (AgInt no AgInt nos EDcl no AREsp n. 1.704.048/SP, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 24/8/2021, DJe de 1º/9/2021). 2. O "reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, por exemplo, de inexistência ou de insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento" (EAREsp n. 1.459.849/ES, relator Ministro Marco Aurélio Bellizze, Segunda Seção, julgado em 14/10/2020, DJe de 17/12/2020). 3. Agravo interno desprovido. RELATÓRIO Trata-se de agravo interno interposto contra a decisão de fls. 1.308-1.316, que deu parcial provimento ao recurso especial para determinar que o reembolso/custeio dos honorários pagos pelo tratamento pelo método ABA com profissionais e clínica não credenciados seja limitado ao preço da tabela praticada no mercado. Nas razões deste recurso, a agravante defende que o reembolso do tratamento multidisciplinar deve ser realizado de forma integral. Pondera que o contrato celebrado com o plano de saúde possui previsão de cobertura para o Transtorno Global do Desenvolvimento, porém, em condições e frequência inferiores às necessidades da parte autora, acometida por Transtorno do Espectro Autista (TEA), devendo ocorrer então a mitigação do reembolso previsto no contrato e no art.12, VI, da Lei n. 9.656/1998. Ressalta que a negativa de cobertura do tratamento nos moldes prescritos pelo médico assistente da parte autora equivale a ineficácia das medidas existentes para garantir o adequado tratamento aos autistas. Sustenta que o custeio do tratamento deve ser integral, pois é realizado fora de rede credenciada ante a ausência de profissionais especializados credenciados. Requer, assim, seja reconsiderada a decisão agravada ou seja o agravo julgado pelo colegiado. A parte agravada apresentou impugnação às fls. 1.364-1.374. É o relatório. EMENTA AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. REEMBOLSO LIMITADO AOS VALORES INDICADOS NA TABELA DA OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE. JURISPRUDÊNCIA DO STJ. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1. Nos "casos em que não seja possível a utilização dos serviços médicos próprios, credenciados ou conveniados, o reembolso, pela operadora de assistência à saúde, do custeio das despesas médicas realizadas pelo segurado deve ficar limitado aos valores indicados na tabela da operadora de plano de saúde, ainda que se trate de inexistência de estabelecimento credenciado no local ou impossibilidade de utilização dos serviços próprios da operadora" (AgInt no AgInt nos EDcl no AREsp n. 1.704.048/SP, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 24/8/2021, DJe de 1º/9/2021). 2. O "reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, por exemplo, de inexistência ou de insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento" (EAREsp n. 1.459.849/ES, relator Ministro Marco Aurélio Bellizze, Segunda Seção, julgado em 14/10/2020, DJe de 17/12/2020). 3. Agravo interno desprovido.