STJ REsp 2108594

CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO DE CÂNCER. NEGATIVA DE COBERTURA DE EXAME PET-CT. ABUSIVIDADE. SÚMULA N. 83/STJ. DANOS MORAIS. IMPOSSIBILIDADE DE REANÁLISE DE FATOS E PROVAS. SÚMULA N. 7/STJ. 1. A natureza taxativa ou exemplificativa do rol da ANS é desimportante à análise do dever de cobertura de tratamento de câncer, em relação aos quais há apenas uma diretriz na referida resolução. Na hipótese de procedimento para o tratamento de câncer, a ausência de previsão no rol da ANS não afasta do plano de saúde a obrigação de custear o referido tratamento, nos termos recomendados pelo médico, com vistas à preservação da saúde do beneficiário se a doença é coberta contratualmente. 2. "A Diretriz de Utilização (DUT) deve ser entendida apenas como elemento organizador da prestação farmacêutica, de insumos e de procedimentos no âmbito da Saúde Suplementar, não podendo a sua função restritiva inibir técnicas diagnósticas essenciais ou alternativas terapêuticas ao paciente, sobretudo quando já tiverem sido esgotados tratamentos convencionais e existir comprovação da eficácia da terapia à luz da medicina baseada em evidências." (REsp n. 2.037.616/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, relator para acórdão Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Segunda Seção, julgado em 24/4/2024, DJe de 8/5/2024.). 3 Na hipótese de recusa de oferta do tratamento de saúde, resultando em inadimplemento contratual, o reembolso tem natureza de indenização por danos materiais, não se limitando aos preços praticados pelo plano de saúde. 4. Quanto aos danos morais, o recurso especial não comporta exame, na medida em que a pretensão demanda o revolvimento do contexto fático-probatório dos autos (Súmula n. 7 do STJ). Agravo interno improvido RELATÓRIO O EXMO. SR. MINISTRO HUMBERTO MARTINS (relator): Cuida-se de agravo interno interposto por UNIMED REGIONAL DA BAIXA MOGIANA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra decisão monocrática de minha relatoria que apreciou recurso especial interposto com o objetivo de reformar acórdão proferido pelo TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO, assim ementado (fl. 247): PLANO DE SAÚDE. INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS. NEGATIVA DE CUSTEIO DE EXAME PETC-CTONCOLÓGICO. Insurgência contra sentença de parcial provimento. Reforma em parte.1. DANOS MATERIAIS. Manutenção. Expressa recomendação médica. Rol taxativo, segundo entendimento do STJ, mas que pode ser ampliado em situações excepcionais. Eficácia do exame não questionado e que não houve indicação de outros exames substitutivos pela apelante. Obrigação legal de cobertura.2. DANOS MORAIS. Negativa abusiva que causou sofrimento, angústia e preocupação, além de colocar em risco a saúde e o tratamento da paciente. Autora portadora de doença grave. Indenização devida. Valor indenizatório que, todavia, deve ser reduzido diante das peculiaridades do caso. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. A decisão agravada não conheceu do recurso especial do agravante, nos seguintes termos (fls. 298-305): Importante ressaltar que a orientação desta Corte é no sentido de que "o plano de saúde deve custear o tratamento de doença coberta pelo contrato, porquanto as operadoras não podem limitar a terapêutica a ser prescrita, por profissional habilitado, ao beneficiário para garantir sua saúde ou sua vida, esclarecendo, ainda, que tal não é obstado pela ausência de previsão no rol de procedimentos da ANS" (AgInt no R Esp n. 2.034.025/SP, relator Ministro Moura Ribeiro, Terceira Turma, julgado em 6/3/2023, DJe de 9/3/2023). .. Ademais, nos termos da jurisprudência desta Corte, a taxatividade do rol da ANS é desimportante para a análise do dever de cobertura de exames, medicamentos ou procedimentos para o tratamento de câncer, como no caso dos autos, em relação aos quais há apenas uma diretriz na resolução. .. Desse modo, sendo o exame indicado parte do tratamento para o carcinoma que acometeu a parte autora, a cobertura é devida. Estando o acórdão em conformidade com a jurisprudência desta Corte, inafastável a Súmula n. 83/STJ .. A Segunda Seção decidiu que "o reembolso das despesas médico hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento." (EAREsp 1.459.849/ES, julgado em 14/10/2020, DJe de 17/12/2020). E, nessas circunstâncias, tanto a Terceira quanto a Quarta Turmas entendem que "o reembolso poderá ser limitado aos preços e às tabelas efetivamente contratados com o plano de saúde" (AgInt no REsp n. 1.946.918/SP, Terceira Turma, DJe de 25/5/2022; AgInt no AREsp n. 1.489.704/SP, Quarta Turma, julgado em 30/11/2020, DJe de 18/12/2020). Sucede, no entanto, que a Terceira Turma, recentemente, fez a distinção da hipótese tratada na referida orientação jurisprudencial com as situações em que se caracteriza a inexecução do contrato pela operadora - caso dos autos -, causadora de danos materiais ao beneficiário, a ensejar o direito ao reembolso integral das despesas realizadas por este. No caso, o acórdão combatido também harmoniza-se com a jurisprudência desta Corte de que é integral o reembolso dos gastos realizados pelo beneficiário nas hipóteses de recusa indevida de tratamento médico pelo plano de saúde. Incidência da Súmula n. 83/STJ. .. E, quanto aos danos morais, o acórdão consignou que, embora o mero inadimplemento contratual não enseje, por si só, reparação por dano moral, no caso concreto, a recusa do procedimento causou abalo emocional à autora, além de colocar em risco sua saúde já fragilizada. .. Ademais, frise-se que o Superior Tribunal de Justiça só pode rever o quantum indenizatório fixado a títulos de danos morais em ações de responsabilidade civil quando irrisórios ou exorbitantes, o que não ocorreu na espécie, porquanto R$ 10.000,00 não destoa dos parâmetros frequentemente adotados nesta Corte em casos semelhantes. Aduz o agravante que "Como já visto nos autos, o procedimento deferido, não possui cobertura obrigatória por parte da Unimed, uma vez que não se encontra no Rol de Procedimentos obrigatórios da ANS, possuindo ainda cláusula expressa de exclusão" (fls. 319 ). Sustenta que "há ainda cláusula contratual expressa, clara e de fácil compreensão, em perfeita consonância com o Código de Defesa do Consumidor, com a Lei Federal 9.656/98 e ainda as normas reguladoras da ANS, que expõe as exclusões de procedimentos ausentes no Rol" (fl. 321). Aduz, ainda, que "o exame PET-CT ONCOLÓGICO, tem cobertura obrigatória, pois, consta do rol do anexo II, da RN 465/21, contudo, é necessário que se perfaçam os critérios postos no DUT - item 60, em que se prevê dez mazelas que reclamam a cobertura obrigatória de PET-CT" (fl. 324). Pugna, por fim, caso não seja reconsiderada a decisão agravada, submeta-se o presente agravo à apreciação da Turma. A parte agravada, instada a manifestar-se, silenciou. É, no essencial, o relatório. EMENTA CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO DE CÂNCER. NEGATIVA DE COBERTURA DE EXAME PET-CT. ABUSIVIDADE. SÚMULA N. 83/STJ. DANOS MORAIS. IMPOSSIBILIDADE DE REANÁLISE DE FATOS E PROVAS. SÚMULA N. 7/STJ. 1. A natureza taxativa ou exemplificativa do rol da ANS é desimportante à análise do dever de cobertura de tratamento de câncer, em relação aos quais há apenas uma diretriz na referida resolução. Na hipótese de procedimento para o tratamento de câncer, a ausência de previsão no rol da ANS não afasta do plano de saúde a obrigação de custear o referido tratamento, nos termos recomendados pelo médico, com vistas à preservação da saúde do beneficiário se a doença é coberta contratualmente. 2. "A Diretriz de Utilização (DUT) deve ser entendida apenas como elemento organizador da prestação farmacêutica, de insumos e de procedimentos no âmbito da Saúde Suplementar, não podendo a sua função restritiva inibir técnicas diagnósticas essenciais ou alternativas terapêuticas ao paciente, sobretudo quando já tiverem sido esgotados tratamentos convencionais e existir comprovação da eficácia da terapia à luz da medicina baseada em evidências." (REsp n. 2.037.616/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, relator para acórdão Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Segunda Seção, julgado em 24/4/2024, DJe de 8/5/2024.). 3 Na hipótese de recusa de oferta do tratamento de saúde, resultando em inadimplemento contratual, o reembolso tem natureza de indenização por danos materiais, não se limitando aos preços praticados pelo plano de saúde. 4. Quanto aos danos morais, o recurso especial não comporta exame, na medida em que a pretensão demanda o revolvimento do contexto fático-probatório dos autos (Súmula n. 7 do STJ). Agravo interno improvido