STJ REsp 2031686

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. ÓRTESE (CAPACETE) INDICADO PARA PACIENTE COM BRAQUICEFALIA E PLAGIOCEFALIA POSICIONAIS. PLANO DE SAÚDE. ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS DE COBERTURA MÍNIMA EM SAÚDE ELABORADO PELA ANS. PLAGIOCEFALIA E BRAQUICEFALIA. ÓRTESE SUBSTITUTIVA DE CIRURGIA CRANIANA. ART. 10, VII, DA LEI N. 9.656/1998. NÃO INCIDÊNCIA. COBERTURA DE VIDA. 1. O cerne da controvérsia consiste em analisar a legalidade da negativa de cobertura de órtese craniana a paciente de 13 meses de idade portadora de assimetria craniana do tipo Plagiocefalia posicional. 2. Nos termos do art. 10, inciso VII, da Lei n. 9.656/1998, não há obrigatoriedade legal de cobertura de "fornecimento de próteses, órteses e seus acessórios não ligados ao ato cirúr gico". Contudo, a interpretação literal pretendida pela recorrente, no caso, levaria a resultado extremamente danoso à criança, visto que esperar a consolidação e o agravamento da deformidade levaria à necessidade de uma futura de cirurgia, bastante delicada, para o menor. 3. Acolher a interpretação pretendida pelo recorrente iria de encontro à própria finalidade da Lei n. 9.656/1998, já que uma neurocirurgia, além de extremamente complexa, é de alto custo, ao contrário de uma órtese, sendo prejudicial à saúde atuarial da operadora do plano de saúde. 4. Como esclarece a Ministra Nancy Andrighi, por ocasião do julgamento do REsp n. 1.731.762/GO, "a lei estabelece que as operadoras de plano de saúde não podem negar o fornecimento de órteses, próteses e seus acessórios indispensáveis ao sucesso da cirurgia, como por exemplo a implantação de stents ou marcapassos em cirurgias cardíacas. Se o fornecimento de órtese essencial ao sucesso da cirurgia deve ser custeado, com muito mais razão a órtese que substitui esta cirurgia, por ter eficácia equivalente sem o procedimento médico invasivo do paciente portador de determinada moléstia". Precedentes. Agravo interno improvido. RELATÓRIO O EXMO. SR. MINISTRO HUMBERTO MARTINS (relator): Cuida-se de agravo interno interposto por U. DE R. P. C. DE T. M. contra decisão monocrática de minha relatoria que apreciou recurso especial interposto com o objetivo de reformar acórdão do TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO assim ementado (fl. 333): PLANO DE SAÚDE Ação de obrigação de fazer, visando compelir a ré a custear o tratamento de que necessita a autora, para correção de assimetria da estrutura óssea craniofacial Recurso contra sentença de procedência Descabimento Obrigação de custeio do tratamento de Plagiocefalia, condição médica que, quando não corrigida a tempo, pode trazer consequências funcionais definitivas - Recomendação de utilização de órtese craniana sob medida, confeccionada de modo a conduzir o crescimento craniano em direção à normalidade Cobertura obrigatória - Cláusula excludente de cobertura que não abrange serviços relacionados à neurologia Interpretação mais favorável ao consumidor, nos termos do artigo 47 do CDC Ausência de previsão em rol de procedimentos e serviços editados pela ANS Irrelevância - Incidência das súmulas 608 do STJ e 102 do TJSP Precedentes Recurso desprovido. A decisão agravada negou provimento ao recurso especial da agravante (fls. 407-410). Alega a agravante, nas razões do agravo interno, que (fl. 416): .. a agravada optou por buscar tratamento com médico particular, e este, por sua vez, indicou-lhe tratamento fora rede credenciada, conduta totalmente irregular, já que a agravante possui excelentes médicos neurologistas e neurocirurgiões em seu quadro de cooperados, todos devidamente aptos a atenderem a agravada e indicar-lhe o tratamento correto. Neste sentido, não restou comprovado nos autos, a ineficiência da rede de atendimento da agravante, tampouco dos médicos cooperados, que por sua vez, sempre estiveram a inteira disposição da agravada a fim de prestar-lhe todo o atendimento necessário. Pugna, por fim, caso não seja reconsiderada a decisão agravada, pela submissão do presente agravo à apreciação da Turma. A parte agravada, instada a manifestar-se, apresentou impugnação (fls. 428-433). É, no essencial, o relatório. EMENTA AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. ÓRTESE (CAPACETE) INDICADO PARA PACIENTE COM BRAQUICEFALIA E PLAGIOCEFALIA POSICIONAIS. PLANO DE SAÚDE. ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS DE COBERTURA MÍNIMA EM SAÚDE ELABORADO PELA ANS. PLAGIOCEFALIA E BRAQUICEFALIA. ÓRTESE SUBSTITUTIVA DE CIRURGIA CRANIANA. ART. 10, VII, DA LEI N. 9.656/1998. NÃO INCIDÊNCIA. COBERTURA DE VIDA. 1. O cerne da controvérsia consiste em analisar a legalidade da negativa de cobertura de órtese craniana a paciente de 13 meses de idade portadora de assimetria craniana do tipo Plagiocefalia posicional. 2. Nos termos do art. 10, inciso VII, da Lei n. 9.656/1998, não há obrigatoriedade legal de cobertura de "fornecimento de próteses, órteses e seus acessórios não ligados ao ato cirúr gico". Contudo, a interpretação literal pretendida pela recorrente, no caso, levaria a resultado extremamente danoso à criança, visto que esperar a consolidação e o agravamento da deformidade levaria à necessidade de uma futura de cirurgia, bastante delicada, para o menor. 3. Acolher a interpretação pretendida pelo recorrente iria de encontro à própria finalidade da Lei n. 9.656/1998, já que uma neurocirurgia, além de extremamente complexa, é de alto custo, ao contrário de uma órtese, sendo prejudicial à saúde atuarial da operadora do plano de saúde. 4. Como esclarece a Ministra Nancy Andrighi, por ocasião do julgamento do REsp n. 1.731.762/GO, "a lei estabelece que as operadoras de plano de saúde não podem negar o fornecimento de órteses, próteses e seus acessórios indispensáveis ao sucesso da cirurgia, como por exemplo a implantação de stents ou marcapassos em cirurgias cardíacas. Se o fornecimento de órtese essencial ao sucesso da cirurgia deve ser custeado, com muito mais razão a órtese que substitui esta cirurgia, por ter eficácia equivalente sem o procedimento médico invasivo do paciente portador de determinada moléstia". Precedentes. Agravo interno improvido.