STJ REsp 1979861

CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. RECUSA DE COBERTURA DE TRATAMENTO ONCOLÓGICO. ABUSIVIDADE. ACÓRDÃO ESTADUAL EM HARMONIA COM A JURISPRUDÊNCIA DO STJ. SÚMULA N. 83/STJ. 1. A controvérsia diz respeito a ressarcimento de procedimento cirúrgico a paciente diagnosticado com neoplasia malígna do reto. 2.No julgamento do REsp n. 1.733.013/PR, a Quarta Turma firmou o entendimento de que o rol de procedimentos editado pela ANS não pode ser considerado meramente exemplificativo. Em tal precedente, contudo, fez-se expressa ressalva de que a natureza taxativa ou exemplificativa do aludido rol não se aplica à análise do dever de cobertura de medicamentos/procedimentos para o tratamento de câncer, em relação aos quais há apenas uma diretriz na resolução da ANS (AgInt no REsp n. 1.949.270/SP, relator Ministro Marco Buzzi, Quarta Turma, julgado em 21/2/2022, DJe de 24/2/2022). Agravo interno improvido. RELATÓRIO O EXMO. SR. MINISTRO HUMBERTO MARTINS (relator): Cuida-se de agravo interno interposto por METRUS INSTITUTO DE SEGURIDADE SOCIAL contra decisão monocrática de minha relatoria que apreciou recurso especial interposto com o objetivo de reformar acórdão do TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO assim ementado (fl. 242): PLANO DE SAÚDE Beneficiária diagnosticada com neoplasia maligna do reto Prescrição médica para realização de cirurgia de retossigmoidectomia abdominal radical, feita por via robótica, que a ré recusou-se a custear - Pretensão da autora ao custeio da cirurgia - Sentença de procedência - Recurso da ré - Recusa fundada na ausência de cobertura contratual, e na ausência de previsão no rol da ANS Recusa indevida Contrato regido pelo Código de Defesa do Consumidor Expressa indicação médica para a realização do exame e da cirurgia Inteligência da súmula102 deste E. Tribunal Sentença mantida - Recurso desprovido. Aduz o agravante que (fl. 593): .. 14. Veja-se, caso não fosse possível os planos de assistência à saúde delimitarem a cobertura, deixando sempre aberta a livre escolha dos participantes/usuários, não haveria sequer como saber quais os custos, nem sequer como fixar as mensalidades. 15. Conforme já demonstrado nos autos, a negativa de cobertura tal como requerida ocorreu em cumprimento à legislação em vigor e ao Regulamento do plano de saúde, o que não pode ser considerado abusivo, tendo em vista que, no que se refere à análise técnica, é importante considerar que a mínima medida de regulação é necessária à Operadora, principalmente às autogestões que, assim como o Metrus, não possuem finalidade lucrativa, em consonância com o que dispõe o artigo 1º da Resolução do Conselho de Saúde Suplementar -CONSU nº 08, de 03/11/199: Pugna, por fim, caso não seja reconsiderada a decisão agravada, pela submissão do presente agravo à apreciação da Turma. Contraminuta às fls. 423-441. É, no essencial, o relatório. EMENTA CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. RECUSA DE COBERTURA DE TRATAMENTO ONCOLÓGICO. ABUSIVIDADE. ACÓRDÃO ESTADUAL EM HARMONIA COM A JURISPRUDÊNCIA DO STJ. SÚMULA N. 83/STJ. 1. A controvérsia diz respeito a ressarcimento de procedimento cirúrgico a paciente diagnosticado com neoplasia malígna do reto. 2.No julgamento do REsp n. 1.733.013/PR, a Quarta Turma firmou o entendimento de que o rol de procedimentos editado pela ANS não pode ser considerado meramente exemplificativo. Em tal precedente, contudo, fez-se expressa ressalva de que a natureza taxativa ou exemplificativa do aludido rol não se aplica à análise do dever de cobertura de medicamentos/procedimentos para o tratamento de câncer, em relação aos quais há apenas uma diretriz na resolução da ANS (AgInt no REsp n. 1.949.270/SP, relator Ministro Marco Buzzi, Quarta Turma, julgado em 21/2/2022, DJe de 24/2/2022). Agravo interno improvido.