STJ AREsp 2523269

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. ATENDIMENTO EM REDE NÃO CREDENCIADA. REEMBOLSO LIMITADO À TABELA DO PLANO DE SAÚDE. PRECEDENTES. HIGIDEZ DA CLÁUSULA CONTRATUAL DE LIMITAÇÃO DE REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICAS E HOSPITALARES. AUSÊNCIA DE DESCUMPRIMENTO CONTRATUAL. INEXISTÊNCIA DE DANO MORAL. APRECIAÇÃO DE CLÁUSULAS CONTRATUAIS. REEXAME DE MATÉRIA FÁTICA. PROCEDIMENTOS VEDADOS EM RECURSO ESPECIAL, CONSOANTE ENUNCIADO DAS SÚMULAS 5 E 7/STJ. AGRAVO INTERNO IMPROVIDO. 1. O Tribunal de origem, ao dirimir a controvérsia, concluiu que seria indevido o reembolso integral das despesas realizadas em rede não credenciada "diante da livre escolha por médico e hospital no exterior e da prévia ciência quanto ao limite do valor a ser reembolsado". No ponto, verifica-se que a conclusão estadual encontra-se em consonância com a orientação jurisprudencial do Superior Tribunal de Justiça segundo a qual o reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento de saúde fora da rede credenciada é limitado ao valor da tabela do plano de saúde contratado. Incidência da Súmula 83/STJ. 2. Na espécie, reverter a conclusão do Tribunal local para acolher a pretensão recursal - no sentido de que havia cobertura contratual para os serviços realizados no exterior, caracterizando-se a inexecução contratual por parte da operadora e, consequentemente, a existência de abalo moral - demandaria a inevitável apreciação das cláusulas contratuais, bem como o reexame de matéria fática, procedimentos vedados em recurso especial, conforme enunciado nas Súmulas 5 e 7 do Superior Tribunal de Justiça. 3. A incidência das Súmulas 5 e 7/STJ impossibilita o conhecimento do recurso especial por ambas as alíneas do permissivo constitucional, porquanto não é possível encontrar similitude fática entre o acórdão recorrido e os arestos paradigmas, uma vez que as suas conclusões díspares ocorreram não em virtude de entendimentos diversos sobre uma mesma questão legal, mas sim de fundamentações baseadas em fatos, provas e circunstâncias específicas de cada processo. 4. Agravo interno desprovido. RELATÓRIO Trata-se de agravo interno interposto por ANTONIO SIVIERO contra decisão desta relatoria assim ementada (e-STJ, fl. 593): AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE.1. ATENDIMENTO EM REDE NÃO CREDENCIADA. REEMBOLSO LIMITADO À TABELA DO PLANO DE SAÚDE. PRECEDENTES.2. HIGIDEZ DA CLÁUSULA CONTRATUAL DE LIMITAÇÃO DE REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICAS E HOSPITALARES. AUSÊNCIA DE DESCUMPRIMENTO CONTRATUAL. INEXISTÊNCIA DE DANO MORAL. APRECIAÇÃO DE CLÁUSULAS CONTRATUAIS. REEXAME DE MATÉRIA FÁTICA. PROCEDIMENTOS VEDADOS EM RECURSO ESPECIAL, CONSOANTE ENUNCIADO DAS SÚMULAS 5 E 7 DO STJ. 3. AGRAVO CONHECIDO PARA CONHECER EM PARTE DO RECURSO ESPECIAL E NEGAR-LHE PROVIMENTO. Em suas razões (e-STJ, fls. 603-658), o agravante refuta a aplicação da Súmula 7/STJ, asseverando que a análise das teses apresentadas em seu recurso especial não depende do revolvimento de matéria probatória ou da apreciação de cláusula contratual, mas sim da análise da tese jurídica em torno da violação aos arts. 186 e 389 do Código Civil, bastando, para isso, mera revaloração jurídica. Defende, ainda, a inaplicabilidade da Súmula 83/STJ, ante a distinção do caso dos autos com os precedentes citados na decisão recorrida, sobretudo na hipótese em que se caracteriza a inexecução do contrato pela operadora por negativa de realização de procedimento em hospital constante da área de cobertura do plano contratado. Reitera, ademais, as teses do seu recurso especial de que a operadora de seguro saúde recorrida deve indenizá-lo pelo que despendeu com serviços médicos e hospitalares realizados no exterior e da ocorrência de ilícito civil ensejador da reparação por danos morais. Requer, ao final, o provimento da insurgência. Foi apresentada impugnação ao recurso às fls. 662-677 (e-STJ). É o relatório. EMENTA AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. ATENDIMENTO EM REDE NÃO CREDENCIADA. REEMBOLSO LIMITADO À TABELA DO PLANO DE SAÚDE. PRECEDENTES. HIGIDEZ DA CLÁUSULA CONTRATUAL DE LIMITAÇÃO DE REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICAS E HOSPITALARES. AUSÊNCIA DE DESCUMPRIMENTO CONTRATUAL. INEXISTÊNCIA DE DANO MORAL. APRECIAÇÃO DE CLÁUSULAS CONTRATUAIS. REEXAME DE MATÉRIA FÁTICA. PROCEDIMENTOS VEDADOS EM RECURSO ESPECIAL, CONSOANTE ENUNCIADO DAS SÚMULAS 5 E 7/STJ. AGRAVO INTERNO IMPROVIDO. 1. O Tribunal de origem, ao dirimir a controvérsia, concluiu que seria indevido o reembolso integral das despesas realizadas em rede não credenciada "diante da livre escolha por médico e hospital no exterior e da prévia ciência quanto ao limite do valor a ser reembolsado". No ponto, verifica-se que a conclusão estadual encontra-se em consonância com a orientação jurisprudencial do Superior Tribunal de Justiça segundo a qual o reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento de saúde fora da rede credenciada é limitado ao valor da tabela do plano de saúde contratado. Incidência da Súmula 83/STJ. 2. Na espécie, reverter a conclusão do Tribunal local para acolher a pretensão recursal - no sentido de que havia cobertura contratual para os serviços realizados no exterior, caracterizando-se a inexecução contratual por parte da operadora e, consequentemente, a existência de abalo moral - demandaria a inevitável apreciação das cláusulas contratuais, bem como o reexame de matéria fática, procedimentos vedados em recurso especial, conforme enunciado nas Súmulas 5 e 7 do Superior Tribunal de Justiça. 3. A incidência das Súmulas 5 e 7/STJ impossibilita o conhecimento do recurso especial por ambas as alíneas do permissivo constitucional, porquanto não é possível encontrar similitude fática entre o acórdão recorrido e os arestos paradigmas, uma vez que as suas conclusões díspares ocorreram não em virtude de entendimentos diversos sobre uma mesma questão legal, mas sim de fundamentações baseadas em fatos, provas e circunstâncias específicas de cada processo. 4. Agravo interno desprovido.