STJ REsp 1926998

CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO DE CÂNCER. NEGATIVA DE COBERTURA DE EXAME PET-SCAN. ABUSIVIDADE. SÚMULA N. 83/STJ. IMPOSSIBILIDADE DE REANÁLISE DE FATOS E PROVAS. SÚMULA N. 7/STJ. 1. Compete ao profissional habilitado indicar a opção adequada para o tratamento da doença que acomete seu paciente, não incumbindo à seguradora discutir o procedimento, mas custear as despesas de acordo com a melhor técnica (AgInt no REsp 1.765.668/DF, Terceira Turma, julgado em 29/4/2019, DJe de 6/5/2019). 2. Por ocasião do julgamento do REsp n. 1.733.013/PR, "fez-se expressa ressalva de que a natureza taxativa ou exemplificativa do aludido rol da ANS seria desimportante à análise do dever de cobertura de medicamentos para o tratamento de câncer, em relação aos quais há apenas uma diretriz na resolução da ANS" (AgInt no REsp 1.949.270/SP, Rel. Ministro MARCO BUZZI, Quarta Turma, julgado em 21/2/2022, DJe de 24/2/2022). 3. A negativa administrativa ilegítima de cobertura para tratamento médico por parte da operadora de saúde só enseja danos morais na hipótese de agravamento da condição de dor, abalo psicológico e demais prejuízos à saúde já fragilizada do paciente, como ocorreu no caso concreto. 4. O recurso especial não comporta exame de questões que impliquem revolvimento do contexto fático-probatório dos autos (Súmula n. 7/STJ). Agravo interno improvido RELATÓRIO O EXMO. SR. MINISTRO HUMBERTO MARTINS (relator): Cuida-se de agravo interno interposto por GEAP AUTOGESTÃO EM SAÚDE contra decisão monocrática de minha relatoria que apreciou recurso especial interposto com o objetivo de reformar acórdão proferido pelo TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS assim ementado (fls. 520-521): APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS. NEGATIVA DE COBERTURA DE EXAME PARA TRATAMENTO DE CÂNCER. PET-SCAN. TESTE LISTADO EM ROL DE PROCEDIMENTOS DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR - ANS. CONTESTAÇÃO. DEFESA GENÉRICA. ALEGAÇÃO VAGA DE NÃO ATENDIMENTO A DIRETRIZES DE UTILIZAÇÃO. MENÇÃO INEXISTENTE A QUALQUER CIRCUNSTÂNCIA DE DESOBEDIÊNCIA ÀS NÃO ESPECIFICADAS ORIENTAÇÕES. POSTERIOR CUSTEIO, PELO PLANO DE SAÚDE, DOS EXAMES SOLICITADOS. MUDANÇA DE COMPORTAMENTO VERIFICADO APÓS A PROPOSITURA DA DEMANDA. PROCEDER QUE DESAUTORIZA A RECUSA ANTERIORMENTE APRESENTADA. NEGATIVA INJUSTIFICADA. DANOS MORAIS CARACTERIZADOS. RECURSOS CONHECIDOS. DESPROVIDA A APELAÇÃO DO RÉU. PROVIDA A APELAÇÃO DO AUTOR. 1. Não se presta a afastar a imputação feita à operadora de plano de saúde, de injustificada negativa de cobertura a exame listado em rol de procedimentos da ANS (PET-SCAN), o teor genérico das alegações aduzidas em contestação, as quais limitadas estão a vagamente referenciar diretrizes de utilização que não teriam sido observadas, deixando injustificadamente de apresentar base normativa segura a sustentar a recusa que afirma amparada em disposições existentes e exigíveis. 2. Proposta a demanda, empreendeu a operadora de saúde significativa mudança de postura, ao autorizar procedimentos que antes negara, visto que custeou procedimentos PET-SCAN, fazendo-o sem noticiar a ocorrência de alteração de circunstâncias fáticas ou jurídicas que pudessem salvaguardar a conduta que anteriormente adotara. Hipótese em que evidenciada a injustificabilidade da negativa antes apresentada. Proceder ilícito que enseja indenização por danos morais e, se comprovados, por danos materiais. 4. A fixação do quantum da indenização por danos morais, guiada pelos princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, tem as funções de compensar o lesado, punir o causador do dano, e, por último, prevenir a repetição do mesmo tipo de dano, tanto em relação ao seu causador, quanto à coletividade. Valor mensurado na instância de origem majorado. 5. Recursos conhecidos. Apelação da ré desprovida. Apelação do autor provida. Honorários majorados. Aduz o agravante que "a cobertura obrigatória para o exame vindicado somente é obrigatória quando o quadro clínico descrito pelo médico assistente preenche os critérios da DUT, o que não foi o caso da Recorrida" (fls. 645). Acrescenta que "a taxatividade do Rol ao é desimportante, vez que a negativa se deu em razão do quadro clínico da Recorrida não se enquadrar nos requisitos previstos para fins de cobertura obrigatória, devendo sim observar a taxatividade do Rol" (fl. 644). Pugna, por fim, caso não seja reconsiderada a decisão agravada, pela submissão do presente agravo à apreciação da Turma. A agravada, instada a manifestar-se, silenciou. É, no essencial, o relatório. EMENTA CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO DE CÂNCER. NEGATIVA DE COBERTURA DE EXAME PET-SCAN. ABUSIVIDADE. SÚMULA N. 83/STJ. IMPOSSIBILIDADE DE REANÁLISE DE FATOS E PROVAS. SÚMULA N. 7/STJ. 1. Compete ao profissional habilitado indicar a opção adequada para o tratamento da doença que acomete seu paciente, não incumbindo à seguradora discutir o procedimento, mas custear as despesas de acordo com a melhor técnica (AgInt no REsp 1.765.668/DF, Terceira Turma, julgado em 29/4/2019, DJe de 6/5/2019). 2. Por ocasião do julgamento do REsp n. 1.733.013/PR, "fez-se expressa ressalva de que a natureza taxativa ou exemplificativa do aludido rol da ANS seria desimportante à análise do dever de cobertura de medicamentos para o tratamento de câncer, em relação aos quais há apenas uma diretriz na resolução da ANS" (AgInt no REsp 1.949.270/SP, Rel. Ministro MARCO BUZZI, Quarta Turma, julgado em 21/2/2022, DJe de 24/2/2022). 3. A negativa administrativa ilegítima de cobertura para tratamento médico por parte da operadora de saúde só enseja danos morais na hipótese de agravamento da condição de dor, abalo psicológico e demais prejuízos à saúde já fragilizada do paciente, como ocorreu no caso concreto. 4. O recurso especial não comporta exame de questões que impliquem revolvimento do contexto fático-probatório dos autos (Súmula n. 7/STJ). Agravo interno improvido