STJ EAREsp 2454756

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE TRANSCATETER DE VÁLVULA AÓRTICA (TAVI). ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS. TAXATIVIDADE MITIGADA. PROCEDIMENTO INCLUÍDO NO ROL DA ANS 465/2021. 1. Discute-se nos autos a obrigatoriedade de o plano de saúde cobrir cirurgia de Implante Valvular Aórtico Percutâneo (TAVI) prescrito pelo médico assistente à paciente idosa, contudo menor de 75 anos, sob o argumento de que não estaria inserido no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde editado pela ANS, objeto da Resolução Normativa 465/2021, além de não estar abrangido pela cobertura contratual. 2. Verificou-se a presença dos critérios autorizadores da mitigação da taxatividade, devido tanto às particularidades apresentadas no relatório do médico quanto à eficácia comprovada do tratamento, inclusive com sua inclusão no Rol da ANS, 465/2021, sob a descrição "Implante Transcateter de Prótese Valvar Aórtica (TAVI) - com Diretriz de Utilização". Agravo interno improvido. RELATÓRIO O EXMO. SR. MINISTRO HUMBERTO MARTINS (relator): Cuida-se de agravo interno interposto por UNIMED CAMPINAS COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra decisão monocrática de minha relatoria que conheceu do agravo para negar provimento ao recurso especial (fls. 711-716). Extrai-se dos autos que o recurso especial inadmitido foi interposto com fundamento no artigo 105, inciso III, alíneas "a", da Constituição Federal contra acórdão proferido pelo TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO assim ementado (fl. 600): APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. Obrigação de fazer c/c tutela de urgência. Autora diagnosticada com PATOLOGIA CARDÍACA (insuficiência cardíaca aguda por estenose valvar aórtica severa). Insurgência da requerida, alegando a não cobertura do procedimento, além da ausência de disposição contratual, rol taxativo da ANS - aplicação da tese firmada no Acórdão no julgamento do EREsp 1.886.929 (overrruling). Descabimento. Aplicabilidade do CDC. Relatório médico que dá conta de justificar o tratamento. Contrato que não exclui o tratamento da moléstia, não podendo limitá-lo em havendo expressa indicação médica. Súmula 102 deste E. TJSP. Abusividade reconhecida, por colocar o beneficiário em manifesta desvantagem. Suposta ausência de previsão do procedimento reclamado no rol da ANS que não autoriza a reclamada recusa. Rol da ANS meramente exemplificativo. Entendimento do EREsp 1.886.929, que não é vinculativo. Operadora não pode estabelecer o tratamento que o paciente deve se submeter para o alcance da cura e não pode restringir aqueles que forem prescritos pelo médico. Dever de cobertura que se impõe e aqui se ratifica. Sentença mantida. Adoção do art. 252 do RITJ. RECURSO DESPROVIDO. Sem embargos de declaração. Alega a agravante (fl. 723): .. o procedimento em questão NÃO POSSUI COBERTURA CONTRATUAL PORQUE, ALÉM DE NÃO TER SIDO INCLUÍDO NAS CLÁUSULAS CONTRATUAIS QUE DISPÕEM ACERCA DAS OBRIGAÇÕES DE COBERTURA, NÃO ESTÁ INSERIDO NO ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE DA ANS. Aduz, ainda, que (fls. 724): Conforme comprovado nestes autos, o tratamento vindicado não pode ser autorizado, em razão de que existe previsão expressa de DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO para cobertura de procedimento IMPLANTE TRANSCATETER VALVAR AÓRTICO - TAVI, sendo que, tais diretrizes visam, também, a segurança do próprio beneficiário na verificação das condições de saúde para cirurgia. Salienta-se que a Recorrida é portadora de problema cardíaco, contudo, não abrange os requisitos previstos em lei, com idade inferior a 75 anos, de modo que no presente caso, a cobertura pelo plano de saúde do procedimento não é obrigatória! Logo, está amplamente comprovado nos autos que a parte apelada não se enquadrou nos requisitos de cobertura do referido tratamento, conforme anexo II da RN 465 da ANS. Nesta esteira, resta comprovada a vulneração aos dispositivos de lei federal invocados pela Recorrente, tendo em vista que a prestação de serviços é restrita aos procedimentos constantes no rol da ANS e descritos no contrato, e que a observância da Lei nº 9.656/98 e do contrato é obrigatória pelas operadoras de planos de saúde, não comportando entendimento diverso. Logo, não há que se falar em cobertura para o procedimento na forma vindicada. Pugna, por fim, caso não seja reconsiderada a decisão agravada, submeta-se o presente agravo à apreciação da Turma. A agravada apresentou contrarrazões (fl. 720-726). É, no essencial, o relatório. EMENTA AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE TRANSCATETER DE VÁLVULA AÓRTICA (TAVI). ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS. TAXATIVIDADE MITIGADA. PROCEDIMENTO INCLUÍDO NO ROL DA ANS 465/2021. 1. Discute-se nos autos a obrigatoriedade de o plano de saúde cobrir cirurgia de Implante Valvular Aórtico Percutâneo (TAVI) prescrito pelo médico assistente à paciente idosa, contudo menor de 75 anos, sob o argumento de que não estaria inserido no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde editado pela ANS, objeto da Resolução Normativa 465/2021, além de não estar abrangido pela cobertura contratual. 2. Verificou-se a presença dos critérios autorizadores da mitigação da taxatividade, devido tanto às particularidades apresentadas no relatório do médico quanto à eficácia comprovada do tratamento, inclusive com sua inclusão no Rol da ANS, 465/2021, sob a descrição "Implante Transcateter de Prótese Valvar Aórtica (TAVI) - com Diretriz de Utilização". Agravo interno improvido.