STJ AREsp 2067484

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANOS DE SAÚDE. TRATAMENTO DE CÂNCER. NATUREZA TAXATIVA OU EXEMPLIFICATIVA DO ROL DA ANS. IRRELEVÂNCIA. FALTA DE PREQUESTIONAMENTO. SÚMULA N. 211/STJ. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO ANTINEOPLÁSICO. OBRIGAÇÃO. INDICAÇÃO MÉDICA. RECUSA. ABUSIVIDADE. SÚMULA N. 83/STJ. INCIDÊNCIA. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO. 1. As operadoras de plano de saúde têm o dever de cobrir fármacos para tratamento contra o câncer, sendo irrelevante analisar a natureza taxativa ou exemplificativa do rol da ANS. 2. O prequestionamento é exigência inafastável contida na própria previsão constitucional, impondo-se como um dos principais pressupostos ao conhecimento do recurso especial - Súmulas n. 211/STJ. Também não é o caso de se considerar a ocorrência do prequestionamento fícto. 3. É abusiva a recusa da operadora do plano de saúde de custear tratamento indicado por médico assistente quando comprovada a necessidade do paciente. 4 . A decisão agravada está em consonância com o entendimento dominante deste STJ, ratifico como fundamento a Súmula n. 83/STJ. Agravo interno não provido. RELATÓRIO O EXMO. SR. MINISTRO HUMBERTO MARTINS (relator): Cuida-se de agravo interno interposto por UNIMED PETRÓPOLIS COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra decisão monocrática de minha relatoria que conheceu do agravo para não conhecer do recurso especial ante a incidência das Súmulas n. 211 e 83/STJ. Extrai-se dos autos que o recurso especial inadmitido foi interposto com fundamento no artigo 105, inciso III, alíneas "a" e "c", da Constituição Federal contra acórdão proferido pelo TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO DE JANEIRO assim ementado (fls. 705-706): APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DA EMPRESA DEMANDADA EM CUSTEAR A MEDICAÇÃO PRESCRITA PARA O TRATAMENTO DA PATOLOGIA DA PARTE LITIGANTE. PRETENSÕES DIRECIONADAS AO FORNECIMENTO DO REMÉDIO E À FIXAÇÃO DE VERBA INDENIZATÓRIA PELOS DANOS MORAIS. SENTENÇA DE PARCIAL PROCEDÊNCIA. INSURGÊNCIA DA PARTE RÉ. 1. Compulsando os autos, constata-se que as teses suscitadas pela litigada não merecem prosperar, tendo em vista que esta, mesmo sabendo da gravidade da situação ("paciente de 90 anos, portador de fibrose pulmonar idiopática, evoluindo com piora clínica caracterizada por aumento da tosse e da falta de ar") e que a medicação prescrita ao apelado (Nintedanibe/Ofev 150mg) não é considerada experimental, já que, segundo laudo médico, foi aprovada pela Anvisa, resolveu negar o custeio deste fármaco, sob as justificativas infundadas de que tal procedimento não possui cobertura contratual e que não estaria listado no rol da Agência Nacional de Saúde - ANS. 2. Ressalta-se que, em tais circunstâncias, a recusa da cobertura da medicação, pela administradora apelante, além de expor a vida e a saúde do segurado a perigo, sujeitando-a à ocorrência de danos graves e irreversíveis, importa na violação dos deveres inerentes à natureza do próprio pacto, direcionados à prestação de medidas indicadas, pelo médico atendente, para a recuperação/reabilitação da higidez física, mental e psicológica do paciente. 3. Aliás, demonstra-se inválida qualquer restrição contratual ao fármaco solicitado, uma vez que inviabiliza a escolha do médico quanto ao procedimento adequado ao tratamento do seu paciente (súmula 340, do TJRJ), infringindo, com isso, o princípio da boa-fé objetiva (artigo 51, IV, do CDC) e o direito de dignidade do autor, causando-lhe danos morais. Parcela indenizatória arbitrada em respeito ao princípio da razoabilidade e da proporcionalidade. RECURSO A QUE SE NEGA PROVIMENTO. Rejeitados os embargos de declaração opostos (fls. 793-795). Alega a agravante legalidade da negativa de cobertura dos procedimentos não constantes do rol da ANS. Aduz inaplicabilidade das Súmulas n. 211 e 83/STJ. Sustenta, outrossim, que (fl. 1.374): .. as despesas médicas e hospitalares precisam necessariamente estar ao menos previstas em contrato. Se assim não o fosse, o risco de insolvência das seguradoras seria imenso. Na verdade, o cálculo do prêmio atende a uma apuração técnica e científica, efetuada por meio de cálculos atuariais que, uma vez modificados, poderão acarretar um desequilíbrio entre o risco assumido pela seguradora e a contrapartida econômica exigida do segurado. Essa a cobertura contratual ocorrerá se e quando acontecer o risco, o que coloca esse tipo de contrato como uma modalidade de seguro. E como tal, o seu preço é apurado com base em dados atuariais, considerando os efetivos custos de assistência médica, nível de utilização, faixa etária e etc. Desse modo, não paira qualquer dúvida de que a autora tinha prévio e expresso conhecimento de que a Recorrente, em nenhuma hipótese responsabiliza-se pelo pagamento de despesas não previstas por força da celebração do contrato. Desse modo, ressalta a obviedade que a conduta da Recorrente não pode ser tida como abusiva, uma vez que, se cumpriu, tão somente, o contrato celebrado, e a Lei 9656/98, não havendo nisso qualquer afronta ao Código de Defesa do Consumidor. Aponta divergência jurisprudencial. Pugna, por fim, caso não seja reconsiderada a decisão agravada, submeta-se o presente agravo à apreciação da Turma. A agravada não apresentou contrarrazões. É, no essencial, o relatório. EMENTA AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANOS DE SAÚDE. TRATAMENTO DE CÂNCER. NATUREZA TAXATIVA OU EXEMPLIFICATIVA DO ROL DA ANS. IRRELEVÂNCIA. FALTA DE PREQUESTIONAMENTO. SÚMULA N. 211/STJ. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO ANTINEOPLÁSICO. OBRIGAÇÃO. INDICAÇÃO MÉDICA. RECUSA. ABUSIVIDADE. SÚMULA N. 83/STJ. INCIDÊNCIA. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO. 1. As operadoras de plano de saúde têm o dever de cobrir fármacos para tratamento contra o câncer, sendo irrelevante analisar a natureza taxativa ou exemplificativa do rol da ANS. 2. O prequestionamento é exigência inafastável contida na própria previsão constitucional, impondo-se como um dos principais pressupostos ao conhecimento do recurso especial - Súmulas n. 211/STJ. Também não é o caso de se considerar a ocorrência do prequestionamento fícto. 3. É abusiva a recusa da operadora do plano de saúde de custear tratamento indicado por médico assistente quando comprovada a necessidade do paciente. 4 . A decisão agravada está em consonância com o entendimento dominante deste STJ, ratifico como fundamento a Súmula n. 83/STJ. Agravo interno não provido.