STJ REsp 2018554

CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. FOUNDATION ONE. RECUSA DE EXAME RELACIONADO AO TRATAMENTO DE CÂNCER. ABUSIVIDADE. ACÓRDÃO CONFORME JURISPRIDÊNCIA DO STJ. SÚMULA N. 83/STJ. IMPOSSIBILIDADE DE ANÁLISE DE CLÁUSULAS CONTRATUAIS E DE REVISÃO DO ACERVO FÁTICO-PROBATÓRIO. SÚMULA N. 7/STJ. 1. "Compete ao profissional habilitado indicar a opção adequada para o tratamento da doença que acomete seu paciente, não incumbindo à seguradora discutir o procedimento, mas custear as despesas de acordo com a melhor técnica" (AgInt no REsp 1.765.668/DF, Terceira Turma, julgado em 29/4/2019, DJe de 6/5/2019). 2. "A natureza taxativa ou exemplificativa do aludido rol seria desimportante à análise do dever de cob ertura de medicamentos para o tratamento de câncer, em relação aos quais há apenas uma diretriz na resolução da ANS" (AgInt no REsp n. 1.949.270/SP, relator Ministro Marco Buzzi, Quarta Turma, julgado em 21/2/2022, DJe de 24/2/2022). 3. Inviável, em recurso especial, a reinterpretação de cláusulas contratuais e o reexame de matéria fático-probatória. Incidência das Súmulas 5 e 7 do Superior Tribunal de Justiça. Agravo interno improvido. RELATÓRIO O EXMO. SR. MINISTRO HUMBERTO MARTINS (relator): Cuida-se de agravo interno interposto por GEAP AUTOGESTÃO EM SAÚDE contra decisão monocrática de minha relatoria que apreciou recurso especial interposto com o objetivo de reformar acórdão do TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO assim ementado (fl. 402): AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA. Autor portador de neoplasia maligna, especificamente tumor germinativo primário em mediastino. Pleito de autorização de exame para direcionamento do tratamento, tendo em vista que não obteve sucesso com a quimioterapia e a radioterapia. Sentença de procedência. Recurso alegando que a negativa está baseada no fato de que o exame pleiteado não preenche os critérios das Diretrizes de Utilização da ANS, razão pela qual não foi autorizado. Decisão mantida diante da evidente afronta à regra do artigo 51, IV e § 1º, II, do CDC. Exclusão invocada pela operadora do plano de saúde que contraria a finalidade do contrato. Rol da ANS que é apenas exemplificativo. Súmula 102 desta Corte que encerra a questão. Cobertura devida. Sentença de procedência que não merece modificação, autorizando a majoração dos honorários por força do artigo 85, § 11, do Código de Processo Civil. Recurso não provido. A decisão agravada não conheceu do recurso especial da agravante, nos seguintes termos (fls. 476- 480): Assim, havendo previsão contratual de cobertura da doença e prescrição de tratamento pelo médico que acompanha o paciente, independentemente da incidência das normas consumeristas, é dever da operadora de plano de saúde oferecer o tratamento indispensável ao usuário, sobretudo porque é o médico ou o profissional habilitado quem estabelece a orientação terapêutica adequada ao usuário, e não o plano de saúde. .. Ademais, nos termos da jurisprudência desta Corte, a taxatividade do rol da ANS é desimportante para a análise do dever de cobertura de exames, medicamentos ou procedimentos para o tratamento de câncer, como no caso dos autos, em relação aos quais há apenas uma diretriz na resolução. .. Particularmente quanto ao exame Foundation One, esta Corte já decidiu que, sendo esse parte do tratamento para o carcinoma que acomete a parte autora, a cobertura é devida, conforme se extrai do julgado abaixo (R Esp n. 2.061.042, Ministro Antonio Carlos Ferreira, D Je de 3/5/2023), que tratou do mesmo exame: .. Portanto, estando o acórdão impugnado conforme a jurisprudência assente neste Tribunal Superior, incide a Súmula n. 83/STJ. Ante o exposto, não conheço do recurso especial. Aduz a agravante que (fl. 488): É notório que a atual jurisprudência dessa Corte possui entendimento majoritário de que o rol deve ser entendido como taxativo, razão pela qual inexiste a possibilidade de incidência da Súmula 83 ao presente caso .. Pugna, por fim, caso não seja reconsiderada a decisão agravada, pela submissão d o presente agravo à apreciação da Turma. A agravada, instada a manifestar-se, silenciou. É, no essencial, o relatório. EMENTA CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. FOUNDATION ONE. RECUSA DE EXAME RELACIONADO AO TRATAMENTO DE CÂNCER. ABUSIVIDADE. ACÓRDÃO CONFORME JURISPRIDÊNCIA DO STJ. SÚMULA N. 83/STJ. IMPOSSIBILIDADE DE ANÁLISE DE CLÁUSULAS CONTRATUAIS E DE REVISÃO DO ACERVO FÁTICO-PROBATÓRIO. SÚMULA N. 7/STJ. 1. "Compete ao profissional habilitado indicar a opção adequada para o tratamento da doença que acomete seu paciente, não incumbindo à seguradora discutir o procedimento, mas custear as despesas de acordo com a melhor técnica" (AgInt no REsp 1.765.668/DF, Terceira Turma, julgado em 29/4/2019, DJe de 6/5/2019). 2. "A natureza taxativa ou exemplificativa do aludido rol seria desimportante à análise do dever de cob ertura de medicamentos para o tratamento de câncer, em relação aos quais há apenas uma diretriz na resolução da ANS" (AgInt no REsp n. 1.949.270/SP, relator Ministro Marco Buzzi, Quarta Turma, julgado em 21/2/2022, DJe de 24/2/2022). 3. Inviável, em recurso especial, a reinterpretação de cláusulas contratuais e o reexame de matéria fático-probatória. Incidência das Súmulas 5 e 7 do Superior Tribunal de Justiça. Agravo interno improvido.