STJ REsp 1750101

PROCESSUAL CIVIL E CIVIL. AGRAVO INTERNO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE INDENIZAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO PSIQUIÁTRICO. COBERTURA. INTERNAÇÃO EM CLÍNICA NÃO CREDENCIADA. REEMBOLSO INTEGRAL. EXCEPCIONALIDADE. CABIMENTO. 1. Segundo a jurisprudência dominante desta Corte, eventual tratamento de saúde realizado fora da rede credenciada deve ser reembolsado nos limites dos valores previstos na tabela da operadora, exceto em hipóteses excepcionais. 2. Admite-se o reembolso integral das despesas realizadas em hospital não credenciado, quando caracterizada a hipótese de inexecução do contrato pela operadora, circunstância causadora de danos materiais ao beneficiário, a ensejar o direito de reaver as despesas realizadas em sua totalidade. Precedentes. Agravo interno improvido. RELATÓRIO O EXMO. SR. MINISTRO HUMBERTO MARTINS (relator): Cuida-se de agravo interno interposto por AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A. contra decisão monocrática de minha relatoria que apreciou recurso especial interposto com o objetivo de reformar acórdão proferido pelo TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO assim ementado (fl. 428): Embargos de declaração. Transtorno mental decorrente do uso de substâncias psicoativas. Internação em clínica não credenciada especializada. Sentença reformada para o fim de condenar a ré a reembolsar integralmente as despesas com a internação. Contradição quanto à incidência ou não da cláusula de coparticipação. Inexistência de clínica credenciada. Não aplicação do tema 1.032 do STJ ao caso. Embargos de declaração acolhidos, com efeito modificativo. A decisão agravada negou provimento ao recurso especial do agravante, aplicando o teor da Súmula n. 568/STJ (fls. 508-513). Aduz o agravante que "o entendimento do STJ é no sentido de que nos casos em que não se afigurar possível a utilização dos serviços credenciados, deve prevalecer a Lei n. 9.656/1998, em seu art. 12, VI, que limita o reembolso aos preços e tabelas efetivamente contratados com o plano de saúde" (fl. 520). Pugna, por fim, caso não seja reconsiderada a decisão agravada, pela submissão do presente agravo à apreciação da Turma. A agravada apresentou impugnação (fls. 532-549). É, no essencial, o relatório. EMENTA PROCESSUAL CIVIL E CIVIL. AGRAVO INTERNO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE INDENIZAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO PSIQUIÁTRICO. COBERTURA. INTERNAÇÃO EM CLÍNICA NÃO CREDENCIADA. REEMBOLSO INTEGRAL. EXCEPCIONALIDADE. CABIMENTO. 1. Segundo a jurisprudência dominante desta Corte, eventual tratamento de saúde realizado fora da rede credenciada deve ser reembolsado nos limites dos valores previstos na tabela da operadora, exceto em hipóteses excepcionais. 2. Admite-se o reembolso integral das despesas realizadas em hospital não credenciado, quando caracterizada a hipótese de inexecução do contrato pela operadora, circunstância causadora de danos materiais ao beneficiário, a ensejar o direito de reaver as despesas realizadas em sua totalidade. Precedentes. Agravo interno improvido.