STJ REsp 2235929 / SP

PROCESSUAL CIVIL E DIREITO CIVIL. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. NEGATIVA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO NÃO CONSTANTE DO ROL DA ANS. TAXATIVIDADE MITIGADA. LEI 14.454/2022. CRITÉRIOS DE EXCEPCIONALIDADE (ART. 10, § 13, DA LEI 9.656/1998). AUSÊNCIA DE IMPUGNAÇÃO ESPECÍFICA DOS FUNDAMENTOS. REEXAME DE PROVAS. SÚMULA 7/STJ. DISSÍDIO NÃO DEMONSTRADO. NÃO CONHECIMENTO. 1. Recurso especial manejado por operadora em autogestão contra acórdão que confirmou a obrigação de cobertura da ablação vascular placentária com laser, indicada para gestação gemelar com Síndrome de Transfusão Feto-Fetal, após reexame determinado para aplicação da taxatividade mitigada do rol da ANS. 2. O objetivo recursal é decidir se (i) o plano em autogestão pode negar o procedimento fora da rede credenciada e não previsto no rol da ANS; (ii) o rol tem taxatividade estrita, vedando a cobertura; (iii) há dissídio acerca da validade de restrições de autogestão e da negativa de método não coberto. 3. A cobertura é devida quando preenchidos os requisitos da taxatividade mitigada: inexistência de indeferimento expresso da ANS, comprovação de eficácia científica e recomendações técnicas idôneas, nos termos do art. 10, § 13, da Lei 9.656/1998 e da Lei 14.454/2022. Comprovados pareceres favoráveis do NAT-Jus e do Conselho Federal de Medicina e inexistência de alternativa terapêutica equivalente, mantém-se a obrigatoriedade de cobertura do tratamento indicado. 4. A insurgência não impugna, de modo específico, os fundamentos autônomos do acórdão a respeito da eficácia e das recomendações técnicas, e sua superação exigiria reexame de provas, atraindo a Súmula 7/STJ. Temas de autogestão, rede credenciada e pacta sunt servanda carecem de prequestionamento atual. Dissídio não demonstrado por ausência de similitude fático-jurídica com a ratio decidendi aplicada. 5. Recurso especial não conhecido. ACÓRDÃO Vistos e relatados estes autos em que são partes as acima indicadas, acordam os Ministros da TERCEIRA TURMA do Superior Tribunal de Justiça, em Sessão Virtual de 28/04/2026 a 04/05/2026, por unanimidade, não conhecer do recurso, nos termos do voto do Sr. Ministro Relator. Os Srs. Ministros Daniela Teixeira, Nancy Andrighi, Humberto Martins e Ricardo Villas Bôas Cueva votaram com o Sr. Ministro Relator. Presidiu o julgamento a Sra. Ministra Daniela Teixeira. NOTAS Cobertura de medicamento, procedimento, equipamento ou tratamento não previsto no rol da ANS: procedimento de ablação vascular placentária com laser, indicada para gestação gemelar com Síndrome de Transfusão Feto-Fetal. REFERÊNCIA LEGISLATIVA LEG:FED LEI:014454 ANO:2022 LEG:FED LEI:009656 ANO:1998 ***** LPSS-98 LEI DE PLANOS E SEGUROS PRIVADOS DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE ART:00010 PAR:00004 PAR:00013 LEG:FED SUM:****** ANO:**** ***** SUM(STJ) SÚMULA DO SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA SUM:000007 JURISPRUDÊNCIA CITADA (PLANO DE SAÚDE - ROL DA ANS - TAXATIVIDADE MITIGADA)    STJ - EREsp 1904104-SP, AgInt nos EAREsp 1328686-DF