STJ REsp 2018757

AGRAVO INTERNO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. ROL TAXATIVO. REABILITAÇÃO NEUROMOTORA, NEUROLÓGICA E RESPIRATÓRIA. PACIENTE COM TETRAPLEGIA PÓS-CIRÚRGICA. SÚMULA N. 7. 1. A controvérsia diz respeito à cobertura de reabilitação neuromotora, neurológica e respiratória prescrita a paciente portadora de tetraplegia incompleta e tetraparesia decorrente de lesão medular, consequência de cirurgia para tratar hérnia de disco. 2. Na hipótese, o acórdão consignou que há farta documentação que comprova que houve indicação médica expressa para realização dos tratamentos pleiteados pela autora. Sendo assim, há elementos incontroversos no acórdão estadual que demonstram, nesta instância especial, que os tratamentos indicados estão enquadrados nos critérios de superação da taxatividade. 3. A alteração das conclusões a que chegaram as instâncias ordinárias demandaria o reexame do acervo fático-probatório dos autos, inviável em sede de recurso especial em razão do óbice da Súmula n. 7/STJ. 4. Com relação à limitação do número de sessões, foi foi editada a RN ANS n. 541/2022, que revogou as diretrizes de utilização - DUT da cobertura de sessões de terapia com psicólogos, fonoaudiólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas, excluindo, portanto, a limitação de número de sessões anteriormente vigente. Precedentes. Agravo interno improvido. RELATÓRIO O EXMO. SR. MINISTRO HUMBERTO MARTINS (relator): Cuida-se de agravo interno interposto por AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S.A. contra decisão monocrática de minha relatoria que apreciou recurso especial interposto com o objetivo de reformar acórdão proferido pelo TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO assim ementado (fl. 644): APELAÇÃO PLANO DE SAÚDE - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM PEDIDO DE TUTELA DE URGENCIA. Reabilitação neuromotora. Necessidade de tratamento específico. Autora que teve sequelas de cirurgia na coluna. Tetraplegia incompleta e tetraparesia. Recusa de autorização e custeio da por inexistir no rol de procedimentos da ANS. Abusividade e ilegalidade. Recusa indevida. Sentença que julgou procedente o pedido - Apelação da ré Hipótese de incidência das Súmula 102 do Tribunal de Justiça de São Paulo Abusividade e ilegalidade - Reconhecimento. Limitação que ofende a boa-fé objetiva e o objeto da contratação entre as partes. Precedentes. Sentença mantida. Recurso desprovido. A decisão agravada negou provimento ao recurso especial do agravante. O agravante alega que a decisão merece reforma, eis que houve efetiva violação do art. 1.022 do CPC, "tendo em vista que era de mister o pronunciamento, pelo colendo Tribunal a quo, acerca da inexistência de cobertura ilimitada para o tratamento requerido, pois as sessões do tratamento indicado devem observar as diretrizes de utilização de acordo com o pactuado e com o Rol da ANS, bem como a negativa de vigência ao artigo 10, §4º, da Lei 9656/98, e a impossibilidade de reembolso integral de despesas fora da rede credenciada." (fl. 727). Sustenta, ainda, que a cláusula que prevê a limitação do número de sessões não é abusiva como pretende a decisão agravada, visto que não desfavorece o segurado, assim como não é incompatível com a boa-fé, a equidade ou a natureza do contrato. Assevera que o entendimento atual do STJ é no sentido de que o rol de procedimentos da ANS é taxativo, e deve ser respeitado para que se resguarde a segurança dos procedimentos oferecidos pelos planos de saúde e o efetivo equilíbrio econômico-financeiro. Pugna, por fim, caso não seja reconsiderada a decisão agravada, submeta-se o presente agravo à apreciação da Turma. A agravada, instada a manifestar-se, apresentou impugnação às fls. 750-761 É, no essencial, o relatório. EMENTA AGRAVO INTERNO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. ROL TAXATIVO. REABILITAÇÃO NEUROMOTORA, NEUROLÓGICA E RESPIRATÓRIA. PACIENTE COM TETRAPLEGIA PÓS-CIRÚRGICA. SÚMULA N. 7. 1. A controvérsia diz respeito à cobertura de reabilitação neuromotora, neurológica e respiratória prescrita a paciente portadora de tetraplegia incompleta e tetraparesia decorrente de lesão medular, consequência de cirurgia para tratar hérnia de disco. 2. Na hipótese, o acórdão consignou que há farta documentação que comprova que houve indicação médica expressa para realização dos tratamentos pleiteados pela autora. Sendo assim, há elementos incontroversos no acórdão estadual que demonstram, nesta instância especial, que os tratamentos indicados estão enquadrados nos critérios de superação da taxatividade. 3. A alteração das conclusões a que chegaram as instâncias ordinárias demandaria o reexame do acervo fático-probatório dos autos, inviável em sede de recurso especial em razão do óbice da Súmula n. 7/STJ. 4. Com relação à limitação do número de sessões, foi foi editada a RN ANS n. 541/2022, que revogou as diretrizes de utilização - DUT da cobertura de sessões de terapia com psicólogos, fonoaudiólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas, excluindo, portanto, a limitação de número de sessões anteriormente vigente. Precedentes. Agravo interno improvido.