STJ EREsp 2101008

AGRAVO INTERNO NOS EMBARGOS DE DECLARAÇÃO NO RECURSO ESPECIAL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - DECISÃO MONOCRÁTICA QUE PROVEU PARCIALMENTE O APELO NOBRE DA OPERADORA. INSURGÊNCIA DA DEMANDANTE. 1. O reembolso, pelo plano de saúde, das despesas efetuadas com tratamento realizado fora da rede credenciada, mesmo nos casos de inexistência de estabelecimento credenciado no local e de impossibilidade de utilização dos serviços próprios da operadora em casos de urgência ou emergência, deve ser limitado aos valores previstos no contrato. Precedentes. 2. Agravo interno desprovido. RELATÓRIO O EXMO. SR. MINISTRO MARCO BUZZI (Relator): Trata-se de agravo interno interposto por ANA BEATRIZ QUEIROZ DA MOTTA em face da decisão acostada às fls. 812-819 e-STJ, da lavra deste relator, que proveu parcialmente o recurso especial da parte adversa, para limitar o reembolso aos valores previstos em contrato. O apelo extremo foi interposto por UNIMED DE MARILIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO, com amparo nas alíneas "a" e "c" do permissivo constitucional, no intuito de reformar acórdão proferido pelo TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO (fls. 648-657 e-STJ), assim ementado: Obrigação de fazer. Plano de saúde. Cerceamento de defesa. Inocorrência. Autora que foi diagnostica com "adenocarcinoma de colon E, pT4N2M1". Pretensão de custeio da internação e procedimentos realizados pela Autora em hospital e por equipe médica não credenciados ao seu plano. Acolhimento. Inteligência do artigo 12, inciso VI, da Lei nº 9.656/98. Disponibilizados, pela Ré, hospital e médico credenciados para a realização do procedimento (págs. 170/173 e 174/177), mas sem comprovação de cientificação à Autora ou família, anteriormente à cirurgia efetivada. Reembolso que deve ocorrer de forma integral, até porque os médicos da Ré tinham preconizado tratamento apenas a base de quimioterapia. Sucumbência exclusiva da Ré. Sentença de procedência parcial reformada em parte. Preliminar rejeitada, recurso da autora provido e não provido o da Ré. Opostos embargos declaratórios (fls. 661-671 e-STJ), restaram desacolhidos na origem (fls. 672-681 e-STJ). Nas razões do especial (fls. 683-715 e-STJ), o insurgente alega violação aos seguintes dispositivos de lei federal: (i) artigo 1.022 do CPC/15, porquanto não sanados os vícios apontados nos aclaratórios; e, (ii) artigos 8º e 12, "e" e inc. VI, da Lei n. 9.656/98, além de dissídio jurisprudencial, arguindo que não houve recusa de cobertura, bem como que o tratamento foi realizado fora da rede credenciada e fora da área de abrangência por opção da beneficiária, não sendo caso de urgência ou emergência, de modo que não há falar em reembolso integral. Apresentadas contrarrazões (fls. 784-795 e-STJ), o apelo extremo foi admitido na origem (fls. 802-803 e-STJ). Em julgamento monocrático, proveu-se parcialmente o recurso para limitar o reembolso aos valores previstos em contrato. Opostos aclaratórios (fls. 822-826 e-STJ), restaram acolhidos para ressalvar a observância das regras da gratuidade de justiça (fl. 835-836 e-STJ). Inconformada, interpôs o presente agravo interno (fls. 839-848 e-STJ), em síntese, sustentando a inaplicabilidade da Súmula 83/STJ, bem como que o recurso especial da operadora deveria ser obstado pela Súmula 7/STJ. Impugnação às fls. 852-859 e-STJ. É o relatório. EMENTA AGRAVO INTERNO NOS EMBARGOS DE DECLARAÇÃO NO RECURSO ESPECIAL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - DECISÃO MONOCRÁTICA QUE PROVEU PARCIALMENTE O APELO NOBRE DA OPERADORA. INSURGÊNCIA DA DEMANDANTE. 1. O reembolso, pelo plano de saúde, das despesas efetuadas com tratamento realizado fora da rede credenciada, mesmo nos casos de inexistência de estabelecimento credenciado no local e de impossibilidade de utilização dos serviços próprios da operadora em casos de urgência ou emergência, deve ser limitado aos valores previstos no contrato. Precedentes. 2. Agravo interno desprovido.