STJ REsp 1981478

CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. RECUSA DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO PARA TRATAMENTO DE CÂNCER (CITORREDUÇÃO CIRÚRGICA COM QUIMIOTERAPIA INTRAPERITONEAL). RECUSA ABUSIVA. PRECEDENTES DO STJ. 1. Nos termos da jurisprudência pacífica desta Corte, o rol de procedimentos editado pela ANS não pode ser considerado meramente exemplificativo. Contudo, a natureza taxativa ou exemplificativa do aludido rol não se aplica à análise do dever de cobertura de medicamentos/procedimentos para o tratamento de câncer, em relação aos quais há apenas uma diretriz na resolução da ANS. 2. No caso, trata-se de procedimentos para tratamento de câncer (citorredução cirúrgica com quimioterapia intraperitoneal ), hipótese em que a jurisprudência é assente no sentido de que o fornecimento é obrigatório. Precedentes. 3. A jurisprudência desta Corte é firme no sentido de que "a recusa injustificada de cobertura de tratamento de saúde enseja danos morais em razão do agravamento da aflição e angústia do segurado que já se encontra com sua higidez físico-psicológica comprometida em virtude da enfermidade"(AgInt nos EDcl no REsp n. 1.963.420/SP, relator Ministro Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, julgado em 14/2/2022, DJe de 21/2/2022). Agravo interno improvido. RELATÓRIO O EXMO. SR. MINISTRO HUMBERTO MARTINS (relator): Cuida-se de agravo interno interposto por GEAP AUTOGESTAO EM SAUDE contra decisão monocrática de minha relatoria que apreciou recurso especial interposto com o objetivo de reformar acórdão do TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO CEARÁ assim ementado (fl. 432): APELAÇÃO CÍVEL. NEGATIVA DO PLANO DE SAÚDE AO FORNECIMENTO DE QUIMIOTERAPIA INTRAPERITONEAL HIPERTÉRMICA (HIPEC). PACIENTE COM CÂNCER DE OVÁRIO. PRESCRIÇÃO MÉDICA. ANÁLISE DO CASO ATRAVÉS DA MEDICINA BASEADA EM EVIDÊNCIAS. PARECER DO CONSELHO FEDERAL DE MEDICINA. EFICIÊNCIA RECONHECIDA. FUNDAMENTO DA NÃO PREVISÃO NO ROL DA ANS. IMPOSSIBILIDADE. ROL EXEMPLIFICATIVO. RECUSA INDEVIDA. PRECEDENTES DO TJCE. RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO. SENTENÇA MANTIDA. - No feito em deslinde, de acordo com o Relatório Médico de fl. 38, subscrito pelo cirurgião oncológico quer acompanha a Paciente, Dr. Renato Mazon (CRM-CE 7557), a senhora Elena de Castro Maia Ribeiro, nascida em 27/04/1959, "é portadora de adenocarcinoma de ovário EC IIIC, submetida à laparoscopia diagnóstica/laparotomia exploradora com biópsias em setembro de 2018 e seguido de quimioterapia sistêmica com carboplatina paclitaxel (3 ciclos), com boa resposta, porém ainda com doença residual macroscópica" (sic). - Em razão do quadro clínico da então Promovente, o profissional referido prescreveu a realização de "quimioterapia intraperitoneal hipertérmica (HIPEC) com cisplatina, associada à cirurgia citorredutora de intervalo" (sic). Ainda segundo o especialista mencionado, "por se tratar de um tratamento sequencial, o ideal é que o procedimento seja realizado até seis semanas após a data do término da quimioterapia neoadjuvante (04/12/18), pois a após este período o beneficio da quimioterapia neoadjuvante e resultado oncológico começam a diminuir, dado o risco de recidiva precoce por falta de tratamento" (sic). - Ressaltou também o médico suso exposto, no Relatório Médico de fls. 46/49, que: "Por se tratar de doença peritoneal extensa, com grandes chances de recidiva local após tratamento convencional, trabalhos de impacto tem mostrado que o uso da quimioterapia intraperitoneal hipertérmica (HIPEC) com cisplatina, associada à cirurgia citorredutora de intervalo tem mostrado benefícios concretos, com ganho de sobrevida global e livre de doença quando comparado à cirurgia apenas. Ou seja, pacientes submetidas a tratamento com HIPEC associado à cirurgia e quimioterapia sistêmica tem sobrevivido mais e sem doença quando comparadas a pacientes sem o tratamento com HIPEC. Em resumo, baseado em evidências cientificas (em anexo), proponho como melhor terapia para a paciente citada a realização de cirurgia citorredutora com ressecção multivisceral seguido de quimioterapia intraperitoneal hipertérmica (HIPEC) transoperatória e posterior quimioterapia sistêmica" (sic). - Apesar disto, a GEAP Autogestão em Saúde, contrapondo-se ao procedimento fundamentadamente indicado à Paciente, negou a sua realização, sob o argumento de que este não se encontra previsto no rol de procedimentos da ANS e, portanto, não tem cobertura contratual (fl. 43). - No entanto, de acordo com a Jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça, o fato de determinado recurso terapêutico não constar na lista da ANS não significa, per si, que não possa ser exigido pelo usuário, porquanto aludido expediente se trata de rol exemplificativo (AgInt no REsp 1897025/SP, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 22/06/2021, DJe 25/06/2021). - Neste ponto, impende frisar que, embora exista um conflito entre as Turmas do STJ acerca o_ o da taxatividade do rol de procedimentos da ANS, nenhum dos dois posicionamentos detém força vinculante, de forma que é legitimo adotar o entendimento dominante nesta Câmara de Direito Privado, no sentido de que o aludido ato é meramente exemplificativo. - E, sob este prisma, considero que é nula de pleno direito a cláusula contratual que exclui da cobertura o tratamento vindicado, porque, a rigor, finda por exaurir, na essência, a consecução do objetivo do convênio, que é a preservação da saúde da associada. - Por certo, não é admíssivel a exclusão ou limitação de recurso terapêutico sem a expressa previsão legal, notadamente porque, caso contrário, não só estar-se-ia limitando a atuação dos médicos às indicações de natureza administrativa da ANS, cujo rol é exemplificativo, como obstaculizando o acesso dos beneficiários da Operadora do Plano de Saúde aos procedimentos criados com os avanços da medicina e recomendados pelos profissionais especialistas. - Outrossim, a pretensa exclusão do custeio do tratamento vindicado somente poderia ser acolhida se houvesse manifesto descompasso entre a enfermidade e a sua proposta, ante a relevância da avaliação do caso concreto com base na corrente da Medicina Baseada em Evidências, sendo forçoso analisar a questão sob os parâmetros da eficácia e da segurança. - Neste ponto, frise-se que restou evidente, conforme o Parecer nº 06/2017, emitido pelo Conselho Federal de Medicina (CFM), que o tratamento com "quimioterapia hipertérmica intraperitoneal" associado à cirurgia de "citorredução" nos casos de comprometimento peritoneal, como na hipótese em tela, tem melhores resultados quanto ao tempo de sobrevida livre de doença e tempo médio de sobrevida, quando comparado com o tratamento quimioterápico sistêmico, sendo portanto, eficaz. - Ademais, verifica-se que a Apelada já havia sido submetida aos tratamentos convencionais, sem contudo, obter êxito, de modo que a adequação e a necessidade do recurso terapêutico indicado para a doença que acomete a Recorrida restam caracterizadas. E, quanto à segurança do procedimento, notadamente no que diz respeito aos riscos envolvidos, não vislumbro que estes sejam superiores ao elevado risco de morte decorrente da própria enfermidade da então Autora, podendo, portanto, tal questão ser relativizada. - Desta forma, considerando o contexto acima mencionado, em especial, a recomendação médica incisiva do tratamento para a melhora do quadro de saúde da então Demandante, assim como os princípios da boa-fé contratual, da transparência e da informação, deve sim a GEAP Autogestão em Saúde custear o procedimento requerido. - Recurso conhecido e improvido. Decisão mantida. Sem embargos de declaração. A decisão agravada negou provimento ao recurso especial da agravante (fls. 531-536). Nas razões do agravo interno, a agravante alega que "em que pese o entendimento jurisprudencial acerca da cobertura de procedimentos encontrar respaldo em fundamentos principiológicos e constitucionais quanto à preservação à vida e a saúde, a análise do pleito exordial deve ser feita sob a ótica da legalidade em sentido estrito e dentro dos limites fiscalizatórios da ANS, ANVISA, do Ministério da Saúde que não incorporaram a referida técnica no Rol de procedimentos obrigatórios." (fls. 545-546). Pugna, por fim, caso não seja reconsiderada a decisão agravada, pela submissão do presente agravo à apreciação da Turma. A agravada, instada a manifestar-se, silenciou (fl. 583). É, no essencial, o relatório. EMENTA CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. RECUSA DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO PARA TRATAMENTO DE CÂNCER (CITORREDUÇÃO CIRÚRGICA COM QUIMIOTERAPIA INTRAPERITONEAL). RECUSA ABUSIVA. PRECEDENTES DO STJ. 1. Nos termos da jurisprudência pacífica desta Corte, o rol de procedimentos editado pela ANS não pode ser considerado meramente exemplificativo. Contudo, a natureza taxativa ou exemplificativa do aludido rol não se aplica à análise do dever de cobertura de medicamentos/procedimentos para o tratamento de câncer, em relação aos quais há apenas uma diretriz na resolução da ANS. 2. No caso, trata-se de procedimentos para tratamento de câncer (citorredução cirúrgica com quimioterapia intraperitoneal ), hipótese em que a jurisprudência é assente no sentido de que o fornecimento é obrigatório. Precedentes. 3. A jurisprudência desta Corte é firme no sentido de que "a recusa injustificada de cobertura de tratamento de saúde enseja danos morais em razão do agravamento da aflição e angústia do segurado que já se encontra com sua higidez físico-psicológica comprometida em virtude da enfermidade"(AgInt nos EDcl no REsp n. 1.963.420/SP, relator Ministro Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, julgado em 14/2/2022, DJe de 21/2/2022). Agravo interno improvido.