STJ REsp 2043257 / PR

RECURSO ESPECIAL. DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. DANO MORAL E MATERIAL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA ASSISTENCIAL. EXAME DÍMERO-D. ROL DA ANS. NATUREZA TAXATIVA. EXCEPCIONALIDADE. LEI 14.454/2022. NECESSIDADE DE ANÁLISE TÉCNICA. RETORNO DOS AUTOS À ORIGEM. RECURSO PROVIDO. 1. A Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça estabelece que o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar possui natureza taxativa, em regra, desobrigando a operadora de custear tratamento não listado quando existe alternativa eficaz e segura já incorporada. 2. A cobertura de procedimentos não previstos no rol é admitida em caráter excepcional, desde que não haja substituto terapêutico no rol e sejam preenchidos requisitos técnicos, como a comprovação de eficácia baseada em evidências científicas e a existência de recomendações de órgãos técnicos de renome (CONITEC, NATJUS ou órgãos internacionais). 3. A Lei 14.454/2022, que alterou a Lei 9.656/1998, reforça que o rol da ANS constitui referência básica, prevendo que a cobertura de tratamentos extrarrol deve ser autorizada quando demonstrada a eficácia científica ou a recomendação técnica. 4. O reconhecimento da índole abusiva da negativa, fundamentado exclusivamente na prerrogativa do médico assistente, sem a aferição dos requisitos técnicos de excepcionalidade definidos pela jurisprudência e pela legislação regente, impõe a nulidade do julgamento por carência de fundamentação técnica. 5. A impossibilidade de reexame de provas em sede de recurso especial (Súmula 7/STJ) determina o retorno dos autos à instância de origem para que se proceda ao novo julgamento da controvérsia sob a ótica dos critérios fixados nos EREsps nº 1.886.929/SP e nº 1.889.704/SP e na Lei 14.454/2022. 6. Recurso especial provido para cassar o acórdão e determinar o retorno dos autos ao Tribunal de origem. ACÓRDÃO Vistos e relatados estes autos em que são partes as acima indicadas, acordam os Ministros da QUARTA TURMA do Superior Tribunal de Justiça, em Sessão Virtual de 28/04/2026 a 04/05/2026, por unanimidade, conhecer do recurso e lhe dar provimento, nos termos do voto do Sr. Ministro Relator. Os Srs. Ministros Maria Isabel Gallotti, Antonio Carlos Ferreira, Luís Carlos Gambogi (Desembargador Convocado do TJMG) e João Otávio de Noronha votaram com o Sr. Ministro Relator. Presidiu o julgamento o Sr. Ministro João Otávio de Noronha. REFERÊNCIA LEGISLATIVA LEG:FED LEI:014454 ANO:2022 LEG:FED LEI:009656 ANO:1998 ***** LPSS-98 LEI DE PLANOS E SEGUROS PRIVADOS DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE ART:00010 PAR:00004 PAR:00013 INC:00001 LEG:FED SUM:****** ANO:**** ***** SUM(STJ) SÚMULA DO SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA SUM:000007 JURISPRUDÊNCIA CITADA (ROL DA ANS - TAXATIVIDADE - SITUAÇÕES EXCEPCIONAIS)    STJ - EREsp 1889704-SP, EREsp 1886929-SP (PLANO DE SAÚDE - TRATAMENTO NÃO PREVISTOS NO ROL DA ANS - NECESSIDADE DE AVERIGUAÇÃO DAS PECULIARIDADES - RETORNO À ORIGEM)    STJ - AgInt no AREsp 2538296-SP, AgInt nos EDcl no REsp 2074055-DF, REsp 2049046-RS